二十一世紀的糖尿病治療

三軍總醫院新陳代謝科 郭熙文主任

 糖尿病人的人數隨著生活水準的提高,壽命的延長,而與日俱增。近年來各國的大型研究例如:第一型糖尿病的血糖控制及合併症研究(Diabetes Control and Complications Trial ,DCCT),大英國協前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)及日本的Kumamoto研究,均證實積極嚴格的血糖控制,可以減少糖尿病所導致的大小血管病變。

  糖尿病常見的小血管病變有視網膜病變(Retinopathy),腎病變(Nephropathy)及神經病變(Neuropathy),視網膜病變常導致失明,腎病變則造成尿毒症,需長期洗腎。而大血管病變如腦中風、冠心症、下肢壞疸等,則更是糖尿病人主要的致死原因。

  美國糖尿病學會(ADA)提出:良好的血糖控制是指空腹血糖值小於130mg%,糖化血色素值(HgA1c,代表最近3個月內的平均血糖值)小於7%。目前許多證據顯示飯後血糖值的控制較之於飯前空腹血糖值,在預測未來大小血管併發症的發生,似乎比糖化血色素值更重要。

  所以達到良好的血糖控制,尤其是飯後血糖的控制,則是二十一世紀治療糖尿病的主要目標。要控制糖尿病,首先要瞭解糖尿病的致病機轉,第一型糖尿病的主要原因是胰島素的分泌絕對不足,而第二型糖尿病,則是胰島素分泌相對不足及胰島素抗拒性(insulin resistance)。所以糖尿病的控制,先由飲食控制及運動著手,如果血糖控制仍不理想的話,就必需使用藥物治療甚至胰島素注射。

  目前用於刺激胰臟胰島細胞分泌胰島素的藥物有Sulfonylurea(SU) ,目前在使用的藥物有Glibenclamide,Glipizide 及Gliclazide ,它們主要由肝及腎臟排出體外代謝,所以肝、腎功能不佳者,宜謹慎使用。於腎功能不佳者,可考慮使用大部份經膽汁排出者,如Gliguidone。

  新一代的長效刺激胰島素分泌藥物Glimepiride,較之前代的SU,它作用在不同的部位,作用更緩合且持久,它大部份由肝臟代謝,所以腎功能不佳者使用較安全。此外新一代的短效胰島素刺激藥物有Meglitinide,它們的作用部位和傳統SU也不同,藥效更短更快速,適合於三餐使用,而飲食時間不固定者使用更佳,目前美國FDA已核准其中之Repalinide上市。

  口服藥物中可以改善胰島素抗拒性的藥物有二類:(1)Metformin: 這是唯一上市的Biquanide製劑,它可以減輕病人體重,改善血糖及高血脂症,因它不會刺激胰島素分泌,所以不會有低血糖的危險。(2)Glitazone:這是最新研發出來的新藥,目前已上市的有Pioglitazone及Rosiglitazone二種,它們較之傳統藥物作用在完全不同的部位,達到改善病人之胰島素抗拒性,進而降低其血糖值。少見的副作用是肝功能的異常,所以用藥者要定期檢查其肝功能指數。

  另外還有一類口服藥物是Alpha- glucosidase Inhibitor ,此藥可抑制小腸上皮細胞上的糖解酵素,進而減緩碳水化合物在小腸的吸收,所以能降低病人之飯後血糖值。它不會出現低血糖反應,唯一的副作用是腸脹氣及排氣增加。

  在第一型糖尿病人及部份第二型糖尿病人需要注射胰島素,新一代的胰島素製劑作用更快更短,更能符合人體正常生理的血糖變化,目前可見的短效胰島素製劑有Insulin lispro及aspart,皮下注射後5-15分鐘開始作用,60-90分鐘作用最高,4小時內作用結束。而目前更受大家關注的是吸入式胰島素(Inhaled Insulin),這種製劑真是令人期待,尤其是需終生注射胰島素的患者更是一大福音。近日來還有人報告過口服胰島素的效用,但其確實的效果有待進一步的研究證明。

  總之,科學的發展日新月異,新的治療藥物製劑的研發,使得糖尿病的控制更理想,以後發生併發症的機會更少,病人生活品質自然提升,則離治癒也不遠矣!

【中華民國90年9月出刊 2001 Vol.3】

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