糖尿病腎病檢查

　　根據2024台灣腎病年報統計資料，2022年我國透析新發個案之原發病因中，糖尿病為第一位，約佔46.1%。因此，糖尿病腎病是一個不可忽視的重要健康議題。

一、糖尿病腎病之進展過程
    糖尿病腎病之致病機轉是多因素的，其中高血糖與高血壓是主要致病因素。高血糖引發一連串相關病理反應，如腎絲球過濾率增加，腎缺氧、足細胞損傷、發炎、纖維化、脂毒性等，皆會導致糖尿病腎病之形成。糖尿病腎病的進展，從無症狀到最終可能發展為末期腎臟病，通常是緩慢的。Mogensen將糖尿病腎病分為五個時期，以下為典型的進展過程：
第一期：亢進期
    在此時期，腎絲球過濾率增加，為最早期之糖尿病腎病表現，病患之血壓正常，微量白蛋白尿尚未出現，尿液每天之白蛋白流失量小於30毫克，超音波顯示腎臟較正常肥大。
第二期：靜止期
    此時期之腎絲球過濾率依然較正常偏高，沒有微量白蛋白尿現象，尿液每天之白蛋白流失量小於30毫克，超音波顯示腎臟較正常肥大。
第三期：初期糖尿病腎病(微量白蛋白尿)期
    此時期之腎絲球過濾由原本偏高，降至正常範圍內，有微量白蛋白尿情形出現，尿液每天之白蛋白流失量在30至300毫克間，病患有高血壓情形，腎絲球基底膜與間質有增厚現象。約30-50%第1型糖尿病患者，於糖尿病病發後5至10年會產生微量白蛋白尿，其中80%會在10至15年間進展為顯著糖尿病腎病。在第2型糖尿病人，約20~30%病患於診斷為糖尿病之初就發現有微量白蛋白尿，其中20~40%病患會進展至顯著糖尿病腎病。
第四期：顯著糖尿病腎病（巨量白蛋白尿）期
    此時期病患之尿液白蛋白排出量每天超過300毫克，腎絲球過濾率下降，病患血壓增高。在第1型糖尿病患者，50%在10年內，75%在20年內會進展到末期腎臟病。而20%第2型糖尿病患者，在有巨量白蛋白尿20年後，會進展至末期腎臟病。
第五期：末期腎臟病期
    患者腎功能惡化到需要透析治療或換腎。一般而言，約30-40%的第1型糖尿病人與10-20%的第2型糖尿病人會發生糖尿病腎病；第1型糖尿病人從罹患糖尿病腎病開始，約經25年的時間，逐漸發展至末期腎臟病。

二、糖尿病腎病篩檢及診斷
    通常經由臨床表現來診斷糖尿病腎病，定義為糖尿病患者有高於或等於微量白蛋白尿之尿液白蛋白流失量（單次隨機尿液白蛋白和肌酸酐比值大於或等於30毫克/克）或預估腎絲球過濾率小於60毫升/分鐘/1.73平方米，且持續至少三個月。早期糖尿病腎病多無明顯症狀，而容易被忽略，常在疾病進展到中後期，出現泡泡尿、水腫、高血壓、容易疲倦、體力變差、食慾不振、噁心、嘔吐、搔癢、呼吸喘、尿量變少、及臉色蒼白等症狀時，才發現腎臟功能惡化。因此，糖尿病患者自確定診斷後，每年至少須接受一次糖尿病腎病篩檢，檢驗項目包括尿液白蛋白和肌酸酐比值、血清肌酸酐、計算預估腎絲球過濾率等，以利早期發現糖尿病腎病，進而及時介入治療，延緩腎功能惡化。 
•尿液檢驗：可收集單次中段尿，檢驗尿液白蛋白和肌酸酐比值，來評估尿液一天之白蛋白流失量。白蛋白尿是判斷慢性腎臟疾病嚴重程度的重要指標，依據尿液白蛋白和肌酸酐比值分為三級，即正常：小於30毫克/克，微量白蛋白尿 (中等程度增加)：30-299毫克/克，巨量白蛋白尿 (嚴重程度增加)：大於或等於300毫克/克。因身體不同狀況，如運動、發燒、尿路感染等情形，會造成尿液白蛋白增加，故建議在六個月內，檢驗三次尿液白蛋白和肌酸酐比值，若有二次以上之數值異常，才可確定有微量白蛋白尿或巨量白蛋白尿。在第1型糖尿病人於診斷五年後，必須開始篩檢有無尿液白蛋白流失的情形發生；在初次診斷為第2型糖尿病之患者，即開始要檢驗有無尿液白蛋白流失，若尿液白蛋白和肌酸酐比值正常，則之後每年必須追蹤檢驗一次。亦可作尿液常規檢驗，看尿液有無紅血球異常或紅血球/白血球圓柱體，以排除其他腎臟疾病之可能性。
•血液檢驗：定期抽血檢驗尿素氮、肌酸酐、計算預估腎絲球過濾率，來評估腎臟功能，依據預估腎絲球過濾率分為五期。

　　另外，建議可一併檢測電解質，包括鈉、鉀、鈣與磷等離子濃度。當腎功能受損時，體內電解質的調節能力下降，容易出現濃度異常。其中以鉀離子尤需特別注意，因腎臟代謝鉀功能減弱，可能導致血鉀濃度升高，進而增加心律不整等風險。
•腎臟超音波檢查:在糖尿病腎病的評估中，腎臟超音波檢查可用於評估腎臟大小及結構變化，並協助排除其他可能之腎臟疾病。糖尿病腎病之腎臟大小變化在疾病早期，常因腎絲球過濾增加、腎絲球細胞和腎小管細胞肥大與腎小管基底膜增厚等結構性變化，而出現體積增大情形；隨著病程進展及腎功能逐漸惡化，腎臟可能逐漸縮小。然而，相較於其他慢性腎臟病，部分糖尿病腎病患者即使進入末期腎臟病，腎臟大小仍可能維持在正常範圍或僅輕度縮小。
　　值得注意的是，過去文獻指出，第2 型糖尿病患者有非糖尿病腎病的盛行率介於13%至53%之間。因此，若糖尿病患者合併不典型腎功能不良之表現，需考慮腎臟切片檢查，以診斷非糖尿病引起之腎臟疾病。2025年臺灣慢性腎臟病臨床診療指引建議，糖尿病患者有慢性腎臟病者，若有下列情形，建議接受腎臟切片檢查，以排除其他造成腎臟疾病之原因：
1. 無法解釋之腎功能快速惡化。
2. 蛋白尿量快速增加，或蛋白尿產生之時程較短，如第1型糖尿病發病五年內產生蛋白尿。
3. 無糖尿病視網膜病變。
4. 尿液檢驗有紅血球異常或紅血球/白血球圓柱體。
5. 合併其他系統性疾病之全身表現。

三、結論
    糖尿病腎病是糖尿病最重要且常見的併發症之一，也是導致末期腎臟病的主要原因。由於早期糖尿病腎病多無明顯症狀，因此定期篩檢對於早期診斷，進而及早介入治療極為重要。控制血糖、血壓在合理範圍，選擇具有減少尿蛋白及延緩腎功能惡化功效之藥物，將有助於避免糖尿病腎病患者進入末期腎臟病階段。此外，良好的生活型態管理，糖尿病腎病整合性照護，亦是預防與延緩糖尿病腎病進展的重要措施。
 

《本文轉載自本會2026 No.2 糖尿病家族》