淺談減重代謝手術在糖尿病治療的角色
工業化時代的來臨，隨著食物供給效率的進化，人們的生活方式及飲食習慣對比農業化社會產生了翻天覆地的改變，這也造成了全球糖尿病的盛行率隨之持續快速攀升，根據統計顯示，全球約有四億多人為糖尿病所苦，而臺灣根據國健署統計目前糖尿病人口已達227.5萬名，且每年以2.5萬名的速度持續增加，而發病年齡也逐漸下降，18歲以上國人糖尿病盛行率為11.8%。糖尿病引起的腎病變更佔據目前臺灣「洗腎族群」的一半以上，長期血糖控制不佳，也是引起視網膜病變、失明及末稍神經病變造成截肢的主要原因，還有導致其他多發性疾病，整體國家社會也因此需要支付高昂的醫療費用及長期照護成本。因此，如何預防控制治療糖尿病及其併發症也成為了全世界的重要的醫療議題及各國健康目標。
糖尿病是21世紀的文明病，隨著科學家們對糖尿病的致病成因了解愈來愈清晰，這促使近年來糖尿病藥物不間斷的快速發展，但目前沒有任何一種藥物可以『治癒』糖尿病，藥物的使用結果，目標就是好好『控制』血糖、好好『維持』胰臟胰島細胞功能，並且盡可能的『減緩』糖尿病的惡化並減少糖尿病引起的併發症例如腎病變、視網膜病變、末稍神經病變及心血管病灶的發生，盡可能維持良好的生活品質。
既然藥物只能『控制』、『維持』並且『減緩』糖尿病的惡化，這也促使我們去思考，是不是存在除了藥物治療外的其他方法來治療糖尿病？
對的，利用『外科手術治療』糖尿病，已經變成糖尿病治療準則的其中一個重要的選項。
糖尿病手術治療的概念，是源自於減重手術，經過數十年的發展與研究，醫師、科學家們驚奇的發現，在利用減重手術治療肥胖症病患的同時，許多與代謝相關的疾病，包含糖尿病患者在不需要額外的藥物幫助下，可維持正常的血糖而達到糖尿病『緩解』的程度，這些發現無疑是對於許多長久以來只能靠運動、飲食及藥物來控制病情的糖尿病患者最讓人振奮的福音。
肥胖和糖尿病緊緊相關，因為脂肪組織堆積引起的肥胖常常伴隨著全身性慢性發炎導致的胰島素分泌異常及胰島素阻抗性異常升高，造成第2型糖尿病，所以當肥胖加上糖尿病同時發生造成的肥胖性第2型糖尿病，我們稱之為糖胖症(Diabesity)。
糖尿病的外科治療法-『代謝手術』，這個手術又可以被稱為『糖尿病手術』，最常使用的手術方式有『胃繞道手術』、『胃縮小手術』、『縮胃繞道手術』，其中又以胃繞道手術的治療效果最好，此手術醫師會使用腹腔鏡器械先在胃部隔出一個小的胃囊，再將下面的小腸部分做繞道後與胃囊吻合，病人在手術後，除了胃部限制會讓食慾降低以致於攝食熱量減少，也因為繞道，小腸分泌及吸收也跟著改變。而對於緩解糖尿病最重要的因子是小腸分泌的腸泌素大量增加，促使身體的胰島素抗性大幅下降以及改善胰島細胞的胰島素分泌功能，讓血糖的代謝效率大大增加，所以大約有9成的糖尿病患在胃繞道手術後血糖控制顯著改善，不再需要服用任何的降血糖藥物，從而達到糖尿病『緩解』的程度。隨著科技與醫療的進步。目前代謝手術已經十分成熟，微創的手術方式在技術成熟的外科醫師操刀下，安全性高、傷口小、恢復快、住院日短，可以更快的回到工作岡位及正常生活。雖然胃繞道治療糖尿病的效果好，但仍存有手術的併發症(約1-3%)的風險，加上因為腸胃道的吸收變差，患者仍需定期追蹤，並建議長期服用綜合維他命、鐵劑等，來避免像是貧血、缺鈣、營養素攝取不足等等的長期併發症出現。利用代謝手術來降低血糖的詳細機轉目前醫學仍不完全清楚，但傾向於手術後熱量攝取大幅下降，加上食物進入腸胃道的順序改變，使得胃腸道激素內分泌機制改變腸腦攝食抑制迥路，和持續的體重下降、脂肪堆積現象改善減少全身性慢性發炎，大大減低了身體的胰島素阻抗性，但這樣的推論仍需要更大規模隨機前贍性的研究來釐清證實。
雖然以目前的醫學證據來看，代謝手術治療第2型糖尿病的效果的確卓越，國際糖尿病治療協會也自2011年起把代謝手術納入第2型糖尿病治療的正式選項之一，但並非所有第2型糖尿病患者都適合接受手術方式的治療。臺灣代謝及減重外科醫學會在2016年依據國際糖尿病治療協會建議制訂並公布的專家意見白皮書中，則建議是「身體質量指數(BMI) 27.5 kg/m²以上的肥胖型糖尿病病患，經藥物和飲食嚴格控制仍無法良好控制血糖者」就適合接受代謝手術，倘若身體質量指數(BMI) 32.5 kg/m²以上合併第2型糖尿病的患者則建議可直接接受代謝手術治療(如圖)，效果最佳。而根據今年(2022)國際減重代謝外科協會(IFSO)及美國減重代謝手術醫學會(ASMBS)聯合制訂的最新治療準則中，明確建議身體質量指數(BMI) 30 kg/m² (亞洲25-27.5 kg/m²)以上的糖尿病患者直接可考慮手術治療。在臺灣，糖尿病手術目前並未完全被納入健保給付，若需要手術仍有條件限制，部分屬自費醫療項目。
對於糖尿病，沒有任何一種治療是完美的解答，但隨著對糖尿病致病機制的暸解愈來愈多，糖尿病藥物治療在近幾年來取得令人振奮的快速發展，也讓醫界對克服糖尿病帶來的社會負擔愈來愈有信心，而糖尿病手術治療的效果對特定第2型糖尿病患者，也被證實效果顯著且持久，也是第2型糖尿病治療的標準選項之一。不論選擇內科或外科治療，最終維持飲食與生活調整，才是糖尿病治療，甚至緩解的長久之計。
《本文轉載自本會_2023年第1期 糖尿病家族》