小心「甜心陷阱」！談糖尿病誘發之心臟衰竭
50歲的林小姐是一位新北市的上班族，10年前診斷出糖尿病之後，一直在診所拿處方簽，但因為工作忙碌經常外食，糖化血色素一直在7-8%之間遊走。前陣子感冒後咳嗽一直沒好，最近甚至做點家事就會氣喘吁吁，被轉診至大醫院接受一連串檢查後，竟被診斷出心臟衰竭…
根據衛生福利部統計，每年約有2萬2千人因急性心衰竭住院，但一般民眾對於這個疾病的認識卻相當有限。中華民國糖尿病衛教學會在2020年針對全台近1萬5千名糖友進行的心腎病變風險大普查發現，約五成糖友血糖控制達標（糖化血色素HbA1c < 7%），有九成六的糖友合併至少一項心腎病變風險因子，發生心臟衰竭的平均預估風險為6.24%，是一般人的2倍以上，但大多數糖友對於糖尿病如何導致心衰竭卻不甚熟悉，更不清楚如何預防。隨著近年來藥物的進步，只要及時診斷，確實治療，心衰竭絕對不是絕症，而如何透過改變日常生活習慣預防心衰竭，更是每位糖友都該知道的小常識。
甚麼是心臟衰竭？如何診斷？
心臟衰竭 (heart failure) 俗稱｢心臟無力｣，泛指心臟因為收縮或舒張功能受損，打出的血液不足以提供全身所需，所造成的各種症狀，包括下肢水腫，呼吸困難，容易疲倦等。假如將人體想像成一輛汽車，心臟就像汽車的引擎，當引擎出了問題，車子慢慢開可能都沒事，但一開上高速公路就冒煙甚至｢拋錨｣了；心臟衰竭之所以常常被忽略，也是這個道理，病患往往會不自覺地調整日常生活，例如走快會喘就走慢一點、睡覺躺平會喘就墊好幾個枕頭，不知道要跟平常看慢性病的醫師說這些症狀，因而錯失了早期診斷的機會。
當醫師懷疑病人罹患心臟衰竭，一般會安排抽血，心臟超音波，以及運動心肺功能等檢查進一步確認診斷。藉由跑步機或腳踏車等標準化的運動，逐步增加心肺負荷，偵測心跳加速時是否出現缺氧、氣喘、或不正常的血壓變化等。一旦診斷出心臟衰竭，醫師會逐步調整心臟衰竭的用藥，並針對可矯正的病因進行治療（例如打通阻塞的血管並置放支架），可降低六成以上的死亡率，住院的機率也大幅下降。如果及早治療，部分患者甚至有機會完全恢復；反之，末期心臟衰竭的病人不但有猝死的風險，更可能需要接受換心手術。
糖尿病為何會造成心臟衰竭？
冠狀動脈心臟病 (Coronary artery disease)
眾所皆知，糖尿病會併發血管病變，其中大血管病變即包含供應氧氣給心臟的冠狀動脈。長期暴露在高糖的環境中，血管壁容易堆積富含油脂的斑塊，逐漸造成血管阻塞。心臟肌肉無法獲得充足的血液、氧氣及養分，就像供油管阻塞的引擎，不僅無法發揮出最佳性能，長期下來各種零件的損壞率也會大幅上升。血管阻塞到最嚴重時，可能會完全阻斷供應給心肌的血液，這就被稱為心肌梗塞，會造成心肌的壞死及收縮功能異常，是致死率極高的疾病。
冠心症的患者，常見的臨床症狀是胸悶胸痛，若患者沒有糖尿病，往往在血管阻塞的早期就會出現症狀；但若患者有糖尿病，因為糖尿病也會造成末梢神經病變，所以前述胸痛的症狀也會變的不明顯，甚至發生心肌梗塞都沒有察覺，又被稱為｢寂心梗｣(silent heart attacks)，直到產生心臟衰竭的症狀後才就醫，此時即使要打通血管，難度也比早期發現的患者大幅上升，各位糖友不可不慎。
糖尿病心肌病變 (Diabetic cardiomyopathy)
近年來研究證實，除了血管壁上的內皮細胞，心肌細胞同樣會因為長期暴露在高血糖的環境而受損。高血糖會增加細胞產生自由基的機會，造成細胞內蛋白質的氧化變性，甚至傷害到DNA最後導致細胞死亡。和前述心肌梗塞導致的心衰竭不同的地方在於，因為心臟的正常收縮及舒張都是透過細胞內許多蛋白質的協同作業才能達成，所以即使心肌細胞還沒有壞死，僅僅因為高血糖導致其功能異常，往往就可以在心臟超音波上觀察到舒張功能異常。更重要的是，由於很多細胞損傷後沒有立刻死亡，這些損傷也會隨著時間累加，因此即使糖化血色素僅僅是略為超標（HbA1c> 7%），如果患者罹患糖尿病的時間夠久(> 5-10年)，仍然可能導致心臟衰竭。
過去很長一段時間，醫界對於糖尿病心肌病變缺乏特效藥，只能不厭其煩的提醒糖友要隨時注意血糖控制，從罹病的早期就不能放鬆。幸虧近年來由於藥物的推陳出新，最新一代的降血糖藥物已被證實除了降低HbA1c，也可以單獨降低近三成患者罹患心衰竭的風險，在高風險患者身上也都已獲得健保給付，因此只要患者願意好好吃藥，配合醫師護理師改變生活習慣，就有機會預防心衰竭的產生。
如何預防糖尿病造成心臟衰竭？
寫了這麼多，究竟廣大糖友該怎麼做，才能降低自己罹患心衰竭的風險呢？我參考了目前美國心臟學會及美國糖尿病學會的建議，將部分作法條列如下：
規則服藥：
即使目前已經有口服降血糖藥物可降低心衰風險，但仍然必須靠患者確實把藥吃下去，才有可能發揮效果。有時候藥物可能會有預期外的副作用，各位糖友務必要和自己的醫師諮詢如何調整用藥，而非自己任意停藥。
嚴格控制糖化血色素 <6.5-7%：
HbA1c每增加1%，會使心臟病的相對風險增加1.18倍，且這個風險還會隨著年齡上升，因此除非有特殊原因 (例如曾有低血糖昏迷的病史)，HbA1c控制達標仍是避免糖尿病併發症的基礎。
積極控制高血壓及高血脂：
高血壓跟高血脂都會進一步加強糖尿病患者罹患心臟病的風險，因此要更積極的控制，血壓控制目標是 <130/80 mmHg，低密度脂蛋白 膽固醇 (LDL-C) <100 mg/dL，高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) >40 mg/dL。
戒菸：
尼古丁及其他菸所含的物質皆可能導致血管阻塞，故應努力戒菸。
謹慎飲酒：
雖然有研究顯示葡萄酒含有的多酚類可能有助於心血管健康，但酒精本身對心臟仍是有害的，故飲酒每天不應過量（< 15-30 g酒精，換算葡萄酒每天不超過220 ml，啤酒不超過750 ml等）。
睡好：
一般建議每晚應睡滿6-8小時，若有打鼾且怎麼睡都睡不飽，應懷疑睡眠呼吸中止症，建議諮詢相關專科並配戴呼吸輔助器，改善睡眠品質。
挑食：
盡量挑選低糖、低油、低鹽烹調的原型食物，避免加工再製品，尤其要避免富含精製糖的含糖飲料、餅乾或點心。
多動：
每天運動30分鐘以上，且每周至少5-7天以上。為了有效達到有氧運動，可利用心跳錶或手摸脈搏紀錄10-30秒，運動時的心跳最高速率以不超過（220-年齡）×0.6~0.8 為原則。
減重：
正常BMI值應位於18.5-24之間，對於一般中度肥胖的患者來說，減重5公斤就可以看到三高有明顯的改善，罹患心衰竭的風險更會成倍下降。
《本文轉載自本會2022 No.4 糖尿病家族》