醫師，我的糖尿病有可能好嗎？認識糖尿病緩解(下)

上週我們提到
美國糖尿病學會在2021的共識會議上
將第2型糖尿病緩解（remission of type 2 diabetes mellitus）
定義為：「停止使用降血糖藥物至少三個月後，
糖化血色素仍小於6.5%」 的狀態
糖尿病緩解代表糖尿病獲得良好控制、可以暫時停止藥物使用、只要持續追蹤血糖的狀態
目前研究證實了 #積極生活型態介入(飲食、運動及體重控制)
診斷早期的強化胰島素治療是對糖尿病緩解有實際助益的
其中在體重控制的方面
有許多研究探討了減重與糖尿病緩解的關係：
👩‍⚕️積極減重與糖尿病緩解
減重與糖尿病緩解有很大的關係
2018年刊登在刺胳針(The Lancet)上
知名的臨床試驗DiRECT study 
即證實了積極控制體重和糖尿病緩解的關係
在DiRECT試驗中
研究者找了一群被診斷第2型糖尿病六年內的成年人
實驗組和對照組每組各有149人
受試者平均的糖化血色素為7.5%上下
體重平均為100公斤、BMI平均為35
實驗組的受試者在前三個月
以每日約800大卡極低熱量飲食（very low calorie diet, VLCD）
的代餐取代日常飲食
之後在營養師或護理師的衛教下
在二到八周內逐步恢復日常飲食
並於每個月定期回診追蹤體重變化
對照組則沒有極低熱量飲食的介入
但有維持日常糖尿病的藥物治療
經過一年發現
成功減重超過15公斤者在實驗組有36人（24%），對照組為0人
達到糖尿病緩解的在實驗組有68人（46%），對照組為6人（4%）
而在減重超過15公斤的受試者中，糖尿病緩解的比率為86%
#減少體重越多者就越有機會糖尿病緩解
👩‍⚕️糖尿病用藥與體重控制
現今糖尿病的藥物除了調控血糖外
有些藥物還能減少體重
較明顯會減少體重的藥物有二，分別為:
🌱口服的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2 inhibitor）
🌱口服或皮下注射的昇糖素類似胜肽受體促效劑（GLP-1 receptor agonist）
透過這些不同機轉的藥物互相搭配使用
可以更積極的控制血糖及管理體重
讓糖友更有機會達到糖尿病緩解的狀態
值得注意的是
已上市的注射型腸泌素藥物胰妥善（liraglutide）及胰妥讚(semaglutide)
除了能調控血糖，在體重控制上也有出色的表現
特別是胰妥讚用在肥胖及過重的受試者上
經過68周受試者平均減少14.9%的體重 
而尚未上市的tirzepatide為昇糖素類似胜肽/胃抑制胜肽雙重受體促效劑（GLP-1/GIP dual agonist）
在體重下降上則有更優異的表現
使用在肥胖的受試者
在每週15毫克相對較高的藥物劑量下
體重減少甚至可以達到20.9% 
可惜的是，這類藥物一旦停止使用
若沒有長期的飲食控制及運動習慣復胖的機會非常高
一旦復胖，血糖、血壓和膽固醇一樣會跟著變差
目前，仍需更多研究和觀察來佐證這些藥物在糖尿病緩解上
是否有長期的好處
👩‍⚕️代謝手術與糖尿病緩解
代謝手術（metabolic surgery）在過去被稱作減重手術
是藉由改變腸胃道解剖構造的方式
減少我們對所攝取食物熱量的吸收，以此達到減重的目的
近十多年來發現，減重手術除了能減輕體重外
還能顯著改善肥胖相關的疾病
例如第2型糖尿病、高血脂、高血壓、呼吸中止等等
因此近年來將減重手術改稱為代謝手術
據多個研究統計顯示，接受代謝手術的第2型糖尿病病人中
有高達80-90%的人術後達到了糖尿病緩解！
代謝手術亦能大幅降低糖尿病患心血管意外及死亡率！
代謝手術有幾種手術方式
目前在台灣比較常見的有
可調節束胃帶手術（adjustable gastric band, AGB）
袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy）
胃繞道手術（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB）
牽涉到腸胃繞道分流的手術除了能有效幫助減重
還會影響腸泌素（incretin）的分泌
對血糖控制可說是錦上添花
根據統合分析顯示，第2型糖尿病術後緩解率由高至低
依序為胃繞道手術（80.3%）
袖狀胃切除術（79.7%）
可調節束胃帶手術（56.7%）
美國糖尿病學會建議
下列身體質量指數（BMI）超標的第2型糖尿病病友
可考慮接受代謝手術
同時達到減重及血糖控制（以下為亞洲人建議標準）：
🌱BMI超過37.5的糖友
🌱BMI 32.5-37.4且血糖控制未能達標的糖友
🌱BMI 27.5-32.4 、血糖控制未能達標且糖尿病併發症未有改善的糖友
[註]
身體質量指數(Body Mass Index, BMI)=體重 (kg) /身高² (m²) 
在台灣，健保署於2020年核可給付減重手術的條件主要包含
🌱年齡20-65歲
🌱BMI大於37.5
🌱BMI大於32.5且合併高危險併發症者（例如:第2型糖尿病糖化血色素經治療後仍大於7.5% 、高血壓、睡眠呼吸中止症候群）
另外需要注意的是，代謝手術會影響病人的飲食
因此需特別注意長期營養不足的問題
手術前與手術後建議應做營養評估
術後注意水分補充
預防蛋白質與微量營養素的缺乏
術後應長期使用維生素與礦物質補充劑 
每個人的狀況不同
接受手術的風險和受益程度也有所差異
且代謝手術術後並非一勞永逸
須長期使用營養補充劑
也有案例遭遇復胖的問題
可與熟悉治療的醫師多多討論
尋求最適合自身的治療方式

糖尿病緩解代表糖尿病獲得良好控制值得祝賀
不過別忘了仍需要規律的回門診追蹤唷

本篇特別感謝李弘元執行長審閱並提供建議

[參考資料]
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作者：陳亭竹 醫師