認識糖尿病腎病變

根據健保署今年發布的統計結果
2021年全民健保醫療費用支出排行榜
第一名為慢性腎臟病及急性腎衰竭
第三名為糖尿病
第四名為高血壓
以上三者佔每年健保總支出的16%
而根據2021年台灣腎病年報
2019年在台灣接受洗腎的病友
已達到八萬六千多人
其中一半的人患有糖尿病
「糖尿病腎病變」可說是造成末期腎病
需要洗腎最主要的原因

👩‍⚕️為什麼糖尿病會讓腎臟壞掉?
您可能聽過：
「我朋友糖尿病吃藥十多年了
後來開始打胰島素後不久腎臟就壞掉
開始洗腎了！
吃藥、打胰島素是不是會造成洗腎？」
事實上
處方用藥在正確使用劑量下並不會傷腎
胰島素更是不會傷腎
洗腎的主因其實還是長期以來沒有控制好的三高
高血糖和血脂異常會增加我們體內的
促發炎細胞激素及氧化壓力
進而導致腎臟腎絲球的發炎及纖維化
長期的高血壓亦會造成腎臟的傷害
而肥胖同時影響著血糖、血脂及血壓
可以說 #高血糖 #血脂異常 #高血壓 #肥胖
四者是造成糖尿病腎病變的主因

👩‍⚕️我有糖尿病，我一定會有腎病變嗎？
並不是所有糖友都會有糖尿病腎病變
根據統計
第1型的糖尿病病人
大約有30%會進入糖尿病腎病變
第2型的糖尿病病人
大約有40%會進入糖尿病腎病變
這其中存在著一些危險因子
🌱而當中無法改變的危險因子
像是年老、男性、種族（亞裔）、
糖尿病腎病變家族史、遺傳性腎臟病等
🌱但我們可以去改善的危險因子有
高血糖、血脂異常、高血壓、肥胖、
抽菸、毒物暴露等 

👩‍⚕️尿液中的「白蛋白」代表什麼？
糖尿病腎病變的定義為
「白蛋白尿出現合併腎功能惡化」
我們可以把兩顆腎臟想像成兩個很精密的濾網
能啟動回收機制，將有用的東西收回血液中
同時也把血液中不需要的代謝廢物和水分濾出
最終形成尿液排泄出身體
而白蛋白是我們血液中有用的蛋白質
因此正常人的尿液中僅會出現少量的白蛋白
在腎臟受到損傷的最初期
好比是濾網受到破壞出現漏洞
造成血液中的白蛋白漏了太多出來
此時我們檢驗小便中白蛋白的量便可看出端倪

👩‍⚕️小便都有很多泡泡，我有蛋白尿嗎？
這確實是非常多人會有的疑問
然而從小便中有無泡泡並無法確定有沒有蛋白尿
由於尿液中的含氮物質和礦物質濃度上升時
會改變小便的表面張力
加上小便落到便斗中的衝擊力便容易形成泡沫
要判斷到底是不是蛋白尿
最客觀、正確的方法還是做個尿液分析

👩‍⚕️尿液分析出現白蛋白，怎樣的數值算是真的有異常？
您在門診可能聽過醫師說：
「這次小便白蛋白正常喔！」
那到底怎樣是正常、怎樣算異常呢？
正常單次小便的白蛋白與肌酸酐的比值(urine albumin creatinine ratio, UACR)
應該要小於30 mg/g
而白蛋白尿又分以下兩種程度：
1. 微量白蛋白尿：UACR落在30-299 mg/g
代表腎臟已受到輕微的損傷
好好控制血壓、血糖和血脂還是很有機會逆轉勝
讓微量白蛋白尿消失
2.巨量白蛋白尿：UACR超過300 mg/g
此時腎臟的損傷已是不可逆
要謹慎追蹤、積極控制三高
避免進展到末期腎衰竭、需要洗腎 

👩‍⚕️我驗到一次UACR超過30 mg/g就算有白蛋白尿嗎?
有些原因像是感染、發燒、檢查前劇烈運動、
心衰竭、月經、血壓過高等等
也可能造成尿中白蛋白暫時增高
因此微量白蛋白尿需要排除上述狀況
建議在三到六個月期間
三次尿液檢驗有兩次UACR在30 mg/g以上才算確立 

👩‍⚕️我一直都在新代科/一般內科/家醫科看，我應該要看腎臟科醫師嗎?
目前國內外大多參照2012年KDIGO
針對慢性腎臟病的指引
以白蛋白尿嚴重程度
(尿液中白蛋白與肌酸酐的比值，UACR)
及抽血檢驗腎功能(腎絲球濾過率，eGFR)
來評估是否需要轉介腎臟科醫師共同照護 
考慮轉介腎臟科醫師的時機點
1.巨量白蛋白尿出現且eGFR不到45 mL/min/1.73 m2時 ：
這是目前公認適當的轉介時機
此時糖尿病腎病變已不可逆
需要持續追蹤腎功能變化
減緩腎功能的惡化至末期腎臟病的機會
2.沒有白蛋白尿但eGFR逐漸惡化：
1998年的UKPDS研究
及2012年的DEMAND研究都發現
有一部份糖尿病腎功能異常的病友
並未出現白蛋白尿
因此，若腎功能持續惡化到一定程度
即使未出現白蛋白尿也建議腎臟科醫師共同照護
3.eGFR不差但巨量蛋白尿已出現：
雖然eGFR仍超過90，但如果已出現巨量白蛋白尿
這類病友腎病變進展的嚴重度
可能和eGFR已降到45以下
但沒有蛋白尿的人是相當的
因此，有的指引建議此狀況可考慮
轉介腎臟科醫師共同照護
4.腎功能急速下降：
糖尿病腎病變時腎功能的惡化通常是慢慢來的
若出現急性腎損傷、腎功能急速惡化時
需要評估其他可能原因、即時治療
5.需要排除其他腎臟疾病：
有些糖友會有嚴重水腫合併蛋白尿與低白蛋白血症
此時應轉介腎臟科醫師評估是否為腎病症候群
尿液分析如果發現不明原因血尿、
變形紅血球、圓柱體等
也建議轉介腎臟科醫師協助釐清病情
關於轉介腎臟科醫師的時機
相信每位臨床醫師心裡都有一把尺
大家若有疑問也可以多與您的醫師討論

👩‍⚕️如何超前部屬保護好腎臟？
糖尿病腎病變通常是慢慢來的
多數人是在罹病十年後
才出現微量蛋白尿及腎功能異常
如何提早防範
我們還是要回歸到健康的生活型態及三高控制
1.血糖控制：有個人化的控制目標
一般人目標為糖化血色素6.5-7.0%
若屬於極易低血糖的糖友
可考慮將目標放在糖化血色素小於8.0
2.血壓控制：小於130/80 mmHg
3.血脂控制：中華民國糖尿病學會在
「2022年第2型糖尿病臨床照護指引」中建議
低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)
🌱糖尿病病人宜控制在100 mg/dL以下
🌱心血管疾病患者宜控制在70 mg/dL以下
🌱美國糖尿病學會在2023年的指引則採用
更嚴格的標準
建議將糖尿病病人及心血管疾病患者的控制目標
分別下修到70及55 mg/dL
4.規律運動：每星期150分鐘的中高強度運動
5.均衡飲食：根據美國糖尿病學會2023年的指引
🌱無糖尿病腎病變的糖友並無蛋白質攝取的限制
鹽分攝取則建議一日2300 mg以下
🌱若為糖尿病腎病變、但尚未洗腎的病友
2022年KGIDO指引建議
一日蛋白質攝取不超過0.8 g/公斤體重
鹽分攝取一日不超過2000 mg
飲食還需要個人化的調整
如有需要建議與您的營養師討論喔
6.體重控制：建議維持適當體重
過重及肥胖者減去至少5%體重
7.戒菸
8.不服用來路不明的成藥、草藥
現今治療糖尿病的目標
除了「控糖」同時也要「護心腎」
三高控制妥當，預防糖尿病腎病變
已有糖尿病腎病變的糖友也不要過於憂慮
將藥物治療、規律運動、均衡飲食融入日常生活
和門診醫師、腎臟科醫師、護理師、
衛教師、營養師一起努力!我們不孤單！

參考資料
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作者：陳亭竹 醫師