醫師，我的糖尿病有可能好嗎？ 認識糖尿病緩解(上)

第2型糖尿病的兩大致病原因為
胰島素阻抗及胰島素分泌減少
過去的研究告訴我們
第2型糖尿病病人若需要多種降血糖藥來控制血糖
病人的胰島β細胞分泌胰島素的功能也會逐漸退化
約莫在診斷糖尿病十年後
有一大部分的人會需要注射胰島素來幫助控制血糖
不過，也有一群糖友
在飲食控制、運動及藥物治療後血糖獲得改善
日後甚至能夠暫停降血糖藥物的使用
而美國糖尿病學會在2009年將這種現象提出來討論
並且給予三個分類：
糖尿病部分緩解
糖尿病完全緩解 
糖尿病長期緩解 
隨著糖尿病治療方式及藥物的發展進步
糖尿病緩解的議題也越來越受到重視
為了方便討論及溝通
美國糖尿病學會在2021的共識會議上
將第2型糖尿病緩解
（remission of type 2  diabetes mellitus）定義為：
「停止使用降血糖藥物至少三個月後，糖化血色素仍小於6.5%」 的狀態

👩‍⚕️「糖尿病緩解」用字遣詞的意涵
糖尿病緩解
意味著糖友的血糖獲得良好控制
可以暫時停止藥物使用，只要持續追蹤的狀態
會使用「緩解」這個用詞
其實也是專家學者們經過審慎討論後的決定
當初有人曾建議不妨使用治癒(cure)、解除（resolution)或是逆轉(reversal)
不過專家們經過討論覺得還是「緩解」
比較能夠貼近血糖接近正常但仍需要持續追蹤
而非完全治癒的狀態
目前一些研究證據告訴我們
生活型態的介入(飲食、運動及體重控制)
以及診斷早期的強化胰島素治療及代謝手術
對糖尿病緩解是有實際助益的

👩‍⚕️什麼樣的人較能夠達到「糖尿病緩解」呢？
2022年英國一個國家級200多萬人的大型研究顯示
在常規醫療照護及藥物使用下
每年每1000位第2型糖尿病病人中
僅有10人能達到糖尿病緩解
在剛被診斷糖尿病一年內的病人中
糖尿病緩解的比率則稍提高
變成每年每一千人中45人
若是再將條件限縮到患病兩年內
僅使用metformin或未使用藥物、
糖化血色素6.5-7.0%、
減重達到原體重10%的族群
糖尿病緩解的比率又提高到了每年每一千人中83人
這個研究後續的分析告訴我們
患病時間較短
原本使用降血糖藥物種類較少
原先糖化血色素不高
體重及身體質量指數BMI較低
體重過重或肥胖的糖友順利減輕體重
女性
都是糖尿病較可能可以緩解的影響因子
👩‍⚕️生活型態介入與糖尿病緩解
相信糖友們一定常常聽到醫師說：
「除了藥物治療，
飲食和運動等生活型態的調整對於血糖控制同樣重要」
2012年發表在美國醫學會雜誌(JAMA)的知名研究
LookAHEADstudy 即是希望了解
積極的生活型態介入及體重控制
對於糖尿病緩解是否有好處
研究者找了5,000名平均年齡為59歲
平均BMI落在36的第2型糖尿病患者
並將受試者分成「介入組」與「衛教組」兩組
其中介入組會以研究團隊提供的代餐取代部分日常飲食
將每日熱量根據個人需求控制在1200到1800大卡
此外也要維持每周175分鐘的中等強度運動
而衛教組則在原本醫療照護下
每年參加三次的糖尿病衛教課程
研究運行了四年後進行分析：
發現受試者在第一至四年達到糖尿病緩解的比率
在介入組依序為11.5%、10.4%、8.7%、7.3%
在衛教組則為2.0%、2.3%、2.2%、2.0%
介入組在糖尿病緩解的比率上明顯高於衛教組
同時，介入組的受試者也比衛教組減去更多體重（-4.7%與-0.8%體重）
值得注意的是，介入組達到糖尿病緩解的受試者
在下一年度有三分之一的人又回到了
糖尿病需要用藥的狀態
看起來積極的飲食、運動及體重控制
對於糖尿病緩解確實是有好處的
不過 #糖尿病緩解也並非天長地久
日後還是有可能回到需要用藥的狀態
因此仍舊需要密切追蹤

👩‍⚕️診斷早期使用強化胰島素治療（intensive insulin therapy）
一些研究告訴我們
第2型糖尿病診斷初期且合併高血糖的病人
若接受二至三周緊密的強化胰島素治療
有機會達到糖尿病緩解
在上述的研究中
有超過四成的人在強化胰島素治療後胰島β細胞功能獲得改善
在後續追蹤的兩年內不需使用降血糖藥物或胰島素 
所謂的「強化胰島素治療」到底有多強化呢？
在上述的幾個研究中
胰島素治療是受試者在住院密集監測血糖下
以連續皮下注射胰島素(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)的方式
將血糖在約莫一周的時間內降至正常範圍
來自我們台灣台北榮民總醫院的研究團隊則發現
初診斷第2型糖尿病的病人在接受半年的胰島素治療後
比使用口服藥組者，其血糖控制得更好且β細胞功能改善更明顯 
在北榮的研究中
研究者找來50位初診斷糖尿病合併高血糖的患者
所有人皆住院兩周
並使用一日多次胰島素注射（multiple daily injection, MDI）
讓血糖降至目標範圍
受試者在兩周強化胰島素治療後出院
並被隨機分為「胰島素組」及「口服藥組」
胰島素組的30位受試者在出院後
繼續使用一日兩次胰島素注射控制血糖
六個月後才轉為口服藥
口服藥組則在出院後即停止胰島素注射
改用口服藥控制血糖
出院六個月後兩組受試者接受
抽血及口服葡萄糖水耐受試驗（oral glucose tolerance test, OGTT）發現
胰島素組受試者的糖化血色素
不但比口服藥組的更低(糖化血色素6.33% vs. 7.50%)
其β細胞分泌胰島素的功能也有更顯著的上升
追蹤長達一年發現
即使大家都已經改用口服藥控制血糖
當初持續使用胰島素六個月的受試者
其糖化血色素仍控制得更好（糖化血色素6.78% vs. 7.84%）
目前相關研究證實
第2型糖尿病的成因
可能與胰島β細胞去分化（dedifferentiation）有關 
而病人若在診斷早期使用胰島素
或許有機會讓原本去分化的胰島β細胞再分化
改善胰臟製造、分泌胰島素的功能
雖然強力的胰島素治療
並不是我們在臨床醫療上可以普遍推展的治療方式
但從這裡我們還是可以知道
糖尿病在早期使用胰島素下是可逆的
β細胞的功能也是有機會恢復的

👩‍⚕️結語
1.糖尿病緩解代表
糖尿病獲得良好控制、可以暫時停止藥物使用
但仍需要持續追蹤血糖的狀態
2.生活型態介入(飲食、運動及體重控制)、
診斷早期使用強化胰島素治療
對於糖尿病緩解都有實際助益的
3.然而，目前看來糖尿病緩解並非能持續永久
日後還是有一定的能需要使用用藥物控制血糖
因此，達到糖尿病緩解的糖友，還是需要規律的追蹤

本篇特別感謝李弘元執行長審閱並提供建議

[參考資料]
.Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, et al. How do we define cure of diabetes? Diabetes care 2009;32(11):2133-2135.
.Riddle MC, Cefalu WT, Evans PH, et al. Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2022;107(1):1-9.
.Holman N, Wild SH, Khunti K, et al. Incidence and characteristics of remission of type 2 diabetes in England: a cohort study using the National Diabetes Audit. Diabetes Care 2022;45(5):1151-1161.
.Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R. Short-term intensive insulin therapy in type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. The lancet Diabetes & endocrinology 2013;1(1):28-34.
.Chen H-S, Wu T-E, Jap T-S, Hsiao L-C, Lee S-H, Lin H-D. Beneficial effects of insulin on glycemic control and β-cell function in newly diagnosed type 2 diabetes with severe hyperglycemia after short-term intensive insulin therapy. Diabetes care 2008;31(10):1927-1932.
.Talchai C, Xuan S, Lin HV, Sussel L, Accili D. Pancreatic β cell dedifferentiation as a mechanism of diabetic β cell failure. Cell 2012;150(6):1223-1234.

作者：陳亭竹 醫師