老年糖尿病的整合照護 (ICOPE)

　　王伯伯今年78歲，患有糖尿病，與太太同住。某天凌晨起床上廁所時跌倒，被送至急診。雖沒有骨折，但發現他血糖過低，且在過去半年體重明顯減輕。住院期間，醫護團隊進一步發現，王伯伯已經有一段時間出現食慾不振、情緒低落、經常吃錯藥，走路也變得不穩。他和家人都以為這些只是年紀大了的自然現象，不以為意。其實，這些都是功能快速退化的警訊。如能早點評估與介入，或許能加以預防。

　　老年人同時罹患多種疾病是常見情況。根據國民健康署調查，超過六成的長者有兩種以上的慢性病。因此，像王伯伯這樣患有糖尿病又合併其他健康問題的情形並不罕見。除了疾病，老年人也常面臨身心功能退化，例如行動變慢、視聽能力下降、記憶力變差或營養不足。這些變化讓糖尿病控制變得困難，病情也變得複雜，更可能加速失能與降低生活品質。

什麼是 ICOPE？
　　ICOPE是“Integrated Care for Older People”的縮寫，中文為「整合性老年照護」。這是世界衛生組織針對老年人多重疾病合併功能退化所設計的評估與照護架構。ICOPE 的核心在於早期發現六項「內在能力」的異常：認知、行動、營養、情緒、視力與聽力。一旦及早發現並介入，就有機會延緩失能、提升生活品質，實現健康老化。

　　為什麼聚焦這六項能力? 試想當我們年老時，若希望能自主生活、自由安排日常，甚至享受生活，就需要清晰的頭腦、穩定情緒、良好的行動力，以及正常的視聽功能與營養狀況。如果這些能力受損，不只日常生活受限，也容易生病，甚至加速退化、導致失能。因此，這六項功能正是維持獨立與健康老化的關鍵!

    表面上看來，這些功能與糖尿病沒有直接關聯，但其實關係密切，會影響疾病控制與預後，例如：

• 認知退化可能導致忘記或錯誤服藥。
• 視力不好而看不清藥袋指示。
• 聽力變差導致無法理解醫護人員的叮嚀。
• 情緒低落而降低自我照顧的意願。
• 營養不良而引發低血糖或跌倒。
   

糖尿病結合ICOPE的整合照護
　　傳統糖尿病照護多專注於血糖指標與預防併發症。但 2025 年美國糖尿病學會的治療指引指出，高齡糖尿病患者的照護應根據功能狀況調整血糖控制目標，並建議每年評估跌倒、認知、情緒與營養等功能問題。這些評估重點與 ICOPE 核心一致，因此 ICOPE 可作為老年糖尿病整合照護的重要工具，有助醫護人員掌握病人的整體健康輪廓，提供個別化、全人化的照護計畫。

ICOPE 如何進行？
ICOPE 照護流程包括：
1. 篩檢
由醫護人員進行簡易問卷與測試，初步評估長者六項內在能力是否異常。
2. 進一步評估
針對篩檢異常項目進行深入分析，重點包括：

• 確認功能退化的具體狀況。
• 評估潛在疾病或危險因子。
• 檢視長者的社會與生活環境是否支持健康老化。同時也會了解長者的生活背景、價值觀與優先考量，與其共同釐清需求。

3. 制定照護計畫
　　整合所有評估結果後，與長者共同制定個人化的照護目標。介入方法包括疾病治療與藥物調整，並視情況安排各種專業與資源轉介，提供多元資源支持，優化內在功能。

4. 執行與追蹤
　　由跨專業團隊負責執行照護計畫，並定期追蹤成效。若健康狀況改變，例如住院、生病或生活環境變動，應重新評估並調整計畫。

王伯伯的改變
　　出院後，王伯伯接受了 ICOPE 評估，發現他在營養、行動、認知與情緒方面都有退化。其中，情緒不佳是因為他擔心身體衰弱、害怕再次跌倒所致。照護團隊根據評估結果調整血糖控制目標與藥物，並進行營養介入，安排神經內科進一步評估其認知功能與後續治療。此外，他參與了社區據點的「預防延緩失能」方案，增加社交互動與活動量。三個月後，他的體重穩定、食慾改善、行動較穩健，情緒也明顯好轉。

總結
　　老年人健康問題往往錯綜複雜，將 ICOPE 融入慢病照護，是提供全人照顧與延緩失能的重要策略。它幫助我們從疾病指標的背後，看見長者真正的需求與風險，讓每一位長者在年老之後，依然能活得自在、有尊嚴。

《本文轉載自本會2025 No.３ 糖尿病家族》