低醣飲食在游能俊診所的運用經驗
在胰島素冶療問世後，基於饑餓/無醣療法的無效及不適當，90年代前營養建議將醣類設計在總熱量45~60%，隨著醫療進步及實證研究，第1型糖尿病在1994年改為個別化設計，營養素比例原則的建議逐漸被揚棄。飲食衛教是與糖尿病共處的終生學習，減少/調整醣類攝取量的指導行之多年，2014年起美國糖尿病學會對醣類比率及克數已沒有特定規範，當年在糖尿病衛教學會擔任理事長的我，特別召集了會議，並迅速地更新教材。近幾年低醣飲食被美國、英國、加拿大的醫療指引，認可為是第2型糖尿病可以採行的飮食療法之一。但實務上，減到一餐多少醣量，可以看到效益，如何介紹給糖友調整，達到代謝健康、飽足、享受，在台灣是一個全新的領域。
2017年1月起，我們團隊中接近及已經是糖尿病前期的成員，特別是我自己，經常測試不同醣類及醣量，記錄進食起每30分鐘連續5次的血糖測試，正式發展減/低醣飲食指導。開始時先從一餐2份醣主食開始，搭配一天6份蔬菜（一份蔬菜生重100公克，約含5公克碳水化合物，15公克碳水化合物＝1份醣，6份蔬菜合計2份醣）及1份醣水果，碳水化合物一天有135公克，還不到低醣130公克以下，証實對體重控制及口服胰島素分泌刺激劑的減少有效。2018年起我們啓用Inbody身體組成測量，目前已超過5,000人，4萬筆資料。進一步印證調整成一餐主食1份醣，其它不變，醣類一天90公克的低醣飲食，教導簡單量化代換，鼓勵階段性秤重學習，可以得到比一餐2份主食醣量，下降更多體脂及減少用藥的效益。
身體組成量測可以區分出肌肉及脂肪重量，有別於體重或是身體質量指數，得到更重要的體態健康資料。我們研究身體組成測量儀在第2型糖尿病及低醣飲食運用的結論有下列幾點：
（1）體脂率過高是普遍的：65歲以下65％，75歲以上80%，大多數人屬於依體脂率定義的肥胖。
（2）肌肉量不足，愈高齡愈嚴重：65歲以下約11%，65歲以上，每增加5歲依續攀升至19%、26%、41%、55%。
（3）每三位肌肉量不足者，就有2位合併脂肪率過高，就是所謂的泡芙人，女性比男性更明顯。
（4）相較於肌肉量増加期間所對應的糖化血色素下降勝算比，減少脂肪量是前者的三倍，對血糖控制而言，降脂比増肌更重要。
（5）低醣飲食持續執行者，目前我們可以觀察到18個月的降脂效果，減脂愈多，糖化血色素達標率愈高，能減少用藥的程度愈多。
（6）就安全性而言，血脂肪控制及腎臟功能，在2年的觀察中並無不良的影響。
（7）在大量取消口服胰島素分泌刺激劑配合低醣飲食的處方下，發生低血糖的比率比以前更少。
（8）不斷反覆教導低醣飮食下，全院糖化血色素小於7%的達標率持續上升，目前已超過7成。體重控制成效仍個別化，處於起伏狀態，但至少一半以上的人，減了體脂肪。
（9）相較於之前的醣量修正，低醣飲食的指導方式，診所使用的糖尿病藥物費用，比過去降低了一成。
醣類食物是血糖上升及變動的最大影響因素，目前的藥物治療，即使動用速效胰島素，仍難以有效穩定地調理餐後血糖。笫2型糖尿病須一輩子「與糖共舞」，而胰島素分泌及敏感性，卻隨年齡及體脂肪增加而惡化，我們無法逆齡，但可以透過飲食、運動致力於減少過量脂肪。況且，不意外的狀況下，每位糖友都將邁入高齡，不注重蛋白質足量攝取及肌力訓練，對「活力樂齡」的日子將是一大挑戰。所謂高、低蛋白飲食的健康影響，仍欠缺明確的蛋白質攝取量定義，更欠缺長期研究，所謂「多吃」蛋白質會傷腎，是過於籠統的迷思。針對沒有重度腎功能減退的成人，我們診所對蛋白質的攝取一天的建議總量為：每公斤理想（或是調整）體重1.2-1.5公克，對沒有個人選擇忌口者，鼓勵豆、魚、蛋、肉類皆多樣化選擇，分配到一日三餐。在沒有健康因素流失的前提下，透過定期的身體組成量測，是檢定及調整營養攝取對健康影響的有效方法。
用餐是休息、調理、享受的時刻，低醣飲食的飽足，須添加蔬菜及蛋白質，實際上會增加食材的多樣化，咀嚼更費力，食物在胃腸停留消化時間反而拉長。將醣類主食調整至用餐的中段時間，改變進食順序，一段時間就能改掉以醣類主食墊飽的習慣。至於對喜歡的醣類減量，除了食物準備外，更需要學習「淺嚐」、「慢食」、「賞味」、「分享」的感受升級，久而久之，歷練自己成為對醣類味道挑嘴的美食家。減/低醣飲食可以從18歲起適用至高齡，可以下降/控制體脂肪，對預防/控制糖尿病皆有幫助，高齡時期可以延緩肌肉流失。未成年之前，我們知道要以足夠的營養及運動促進生長發育。成年之後我們要進入打造健康體態的調整模式，無論肥胖或是肌少，在台灣是普遍的現象，而兒童青少年肥胖，也是顯而易見的狀況。飲食雖是個人的事，但實際上受家庭、社交、文化、產業的影響，改變並不容易，但非不可行。在台灣，我們有250萬接受糖尿病治療的人，糖尿病前期的人口約近500萬，調整飲食，從自身及家庭做起，愈多人贊同勵行，外在環境、氛圍、資源也會跟著改變。
**如果您要執行低糖飲食 請先與您的醫療團隊討論
《本文轉載自本會2022 No.1 糖尿病家族》