什麼是糖尿病共同照護網？

　　糖尿病是複雜性慢性疾病，糖友們應定期接受治療與追蹤，並學習執行良好的生活型態，管理自己的血糖，是延緩並避免併發症產生的不二法門。

　　為提升糖尿病照護品質，國健署及各縣市衛生局積極輔導22縣市全面推動糖尿病共同照護網絡，透過臨床醫療團隊與專業組織等的結合，以「糖尿病共同照護網」為基礎，對糖尿病病人的建檔、追蹤執行慢性病管理，協助病患規律就醫與自我健康管理。

　　也有配合成立「糖尿病健康促進機構」，提供糖尿病人優質的團隊照護及高危險群健康促進，目前全國鄉鎮市區涵蓋率已有284家醫院設有：糖尿病健康促進機構，提升糖尿病高危險群及糖尿病人「控糖」之自我健康管理能力。(資料來源:國健署.109年)

「糖尿病照護網」作些什麼?
　　提供病人包含診察、檢驗、衛教及追蹤等完整的服務，以降低或延緩糖尿病患併發症與合併症的發生，維護病人的健康及控制醫療費用，達到三贏的目標。
　　糖友來到醫院有些病患是新診斷個案，有的病患則已有一段時間的病程，當病患的主述為糖尿病相關問題，接受醫師診療及團隊照護時，即進入該醫療院所的糖尿病初診流程。透過醫師與衛教人員的團隊照護，安排病患於適當的期間，接受相關檢查與衛教，使病患能開始調適心理與生活形態，並對糖尿病有正確的認知及充足的技能。
初診建檔：初診的內容須詳細，糖友初次透過醫師與衛教人員的團隊照護，安排病患於適當足夠的時間，接受相關檢查與衛教，使病患能開始調適心理與生活形態，並對糖尿病有正確的認知及充足的技巧。由於包含的內容較多，衛教課程也不適合單次內容過多、耗時過久，依個案的問題先討論最重要議題及需求。
複診回診：病情穩定後可2-3個月回診一次，期間若病情或處置有改變時，再視情況增加複診頻率，應視個別病情狀況需要，增加診療內容。 
年度評估：病患能規則複診，經過3-4次複診追蹤後，開始安排年度評估檢查。規劃年度檢查的主要目的在於慢性併發症的檢查、複習自我處置相關的知識與技巧及對治療成效的檢討改進。

哪些機構有提供「糖尿病照護網」？
　　糖友可用網路上網搜尋關鍵字「糖尿病醫療品質公開網」進入院所查詢即可得知，糖友所居住地區有哪些機構有提供糖尿病照護網全面化照顧及各家機構照護品質，讓糖友有足夠醫療資訊作選擇。
　　目前公開的糖尿病品質指標資訊平台，已廣泛為專業人員及民眾熟知，必須整合以下的內容：(1)品質指標；(2)開放民意參與；(3) 建立資訊平台；(4)平衡醫療品質資訊不對稱；(5) 建立成效評估追蹤系統。而糖尿病就是品質指標資訊平台中的最佳典範。
　　目前建立的品質公開指標仍以盡責度指標為主，包括(1)糖化血色素執行率；(2)空腹血脂執行率；(3)眼底檢查或眼底彩色攝影執行率；(4)尿液微量白蛋白檢查執行率。藉由個別醫療院所查詢，協助專業人員及民眾尋找特定院所的糖尿病照護品質指標資訊。
　　在台灣，最重要的糖尿病共同照護理念始於宜蘭縣。在2006年開始提供區域性糖尿病照護的計劃是蘭陽糖尿病照護網。

糖尿病共同照護網的認證與現況：
　　台灣糖尿病共同照護網是基於具有跨團隊照護團隊的長期追蹤模式及健保署提供加入照護網病友在每次門診時接受醫師診療及衛教師(護理及營養)的自我照顧指導，皆有健保給付讓糖友不用再額外付費能享有連續性、完整性的全面性評估照護。照護團隊的成員，包括醫師，護理師，營養師，都必須參加認證培訓，且醫師為領導者的角色身份團隊才能執行計劃。
　　糖尿病常因血糖控制的波動導致共病症的產生，衍生病友對於控制血糖信心不足或動機不強而沒有規律回診或未配合醫療治療建議， 使的併發症產生嚴重程度，期望糖尿病病友在進行長期追蹤及控制上的努力，衛教照護團隊伴隨著病友共同一起走下去，來預防急性和慢性併發症，這仍然是一個長期的挑戰。

《本文轉載自本會2021 No.4 糖尿病家族》