症狀表現多樣性的胰島素瘤

　　案例為南部農村59歲的農夫，身體健壯沒有服用任何藥物。早年從事農業沒有什麼機械代替人工，所以做農夫是相當辛苦。一年半前轉診到醫學中心，在農忙季節有一天下午5點左右被附近的農友發現呆呆地站在稻田中，動也不動，趕緊通知他的家人。大家一齊把他抬上來，拍胸打臉，他才回過神來，家人以為是中暑，讓他喝點水吃一些點心，約20分鐘才完全清醒過來。這種症狀頭一年農忙的時候發生過幾次，每一次都在下午4～5點，家人依照第一次的處理方式，效果也不錯。但是一年後昏迷發作頻率及嚴重度逐漸增加，於是到附近的診所就醫，但是找不出原因。在一次昏迷狀況下被送到當地地區醫院急診，抽血發現血糖降到40 mg/dL (每百毫升40毫克)，靜脈注射葡萄糖液才清醒過來，轉送到醫學中心做了好幾次早晨空腹血液檢查血糖及胰島素，分別為34～65 mg/dL (每百毫升毫克) 及28～42 μU/mL (每毫升微單位)。72小時空腹測試在15小時就陷入昏迷。當時血糖35 mg/dL、胰島素34 μU/mL。在懷疑胰島瘤情形下做了一些檢查，發現胰臟頭部有1個約1.5公分的腫瘤，手術順利摘除。術後空腹血糖上升到140 mg/dL，兩週後血糖及胰島素都變為正常。

　　另一案例為30歲的女性，已婚有兩個小孩，與公婆住一起，三代同堂和樂融融，八個月前她出現了奇怪症狀，不是睡過頭，就是醒後對人傻笑，眼神呆滯、反應遲頓、言語失常。家人覺得她是中邪 (魔神仔沖煞)。帶她到一般診所及當地精神科求診，症狀沒有改善，被轉到醫學中心，詳細檢查結果空腹血糖35～45 mg/dL，胰島素42～60 μU/mL；72小時空腹測試，第8小時就出現低血糖昏迷，詳細檢查發現胰臟尾端有1.5公分腫瘤，埋在比較深的部份，所以將胰臟尾端切除。2週後血糖及胰島素恢復正常。在門診追蹤，除了反應有些遲鈍外無其他異常。

　　以上兩例經病理檢查證實為良性胰島素瘤。

胰島素瘤診斷的步驟依序如下：
1.病人出現斐普三要素 (Whipple triad)：
  (1) 有低血糖症狀：冒汗、手抖、心悸
  (2) 血糖值低於50mg/dL
  (3) 投以葡萄糖症狀改善
2.同時測定空腹血糖及胰島素值並導入公式：    
   胰島素(μU/mL)/血糖(mg/dL) ，
   比例如大於0.3，高度懷疑為胰島素瘤，進一步來確診。
3.72小時空腹測試(在安排測試前必須排出已服用口服降糖劑磺醯脲類，曾接受胃繞道手術或第一型多發性內分泌腫瘤狀況)：在過程中或結束時血糖低於55 mg/dL，同一個檢體C-胜肽 (C-peptide) >0.6 ng/mL加上胰島素>3 μU/mL (台大醫院代謝內分泌檢查手冊)。
4.腫瘤定位：目前以內視鏡超音波檢視整個胰臟，不但方便、安全且診斷率達95%。
5.病理檢查：開刀後切除的腫瘤，經病理檢查證實為胰島素瘤。

　　我們經常接觸的糖尿病人是由於胰島素不足引起血糖增高，而胰島素瘤病人是分泌過多胰島素而引起血糖降低。早在1980年筆者與魏達成醫師在「台灣醫學會雜誌」發表了經驗18例胰島素瘤的臨床報告，與Maggo等人在2020年搜集了116篇文獻所做的綜合報告大致相符，腫瘤小於2公分的佔90%，良性的佔90%。由於胰島素瘤很少，發生率每百萬人每年1～3例，加上病人發作時症狀的多樣性，20%病人被診斷為精 神或神經方面的疾病，甚至於出現如癲癇大發作時喪失意識、手腳僵硬、口吐白沫、抽筋的症狀。所以有些病例從第一次的發作到確診時可能拖延了好幾年。意識昏迷發作時間常在晚餐前，夜間或早上空腹時候。在比較激烈運動或從事勞動工作時中間沒有吃點心也有可能因為低血糖而昏迷。由於腫瘤分泌胰島素是間歇性，所以在分泌胰島素較少，但是照樣吃得多的時候病人的意識保持清醒。由於胰島素分泌多，血糖常降低，病人會覺得飢餓，因此常吃東西並且份量增加，體重也就會逐漸增加，所以確診的時間拖得越久，越容易出現發胖的情形。現在由於檢查比較方便並且方法也精確，只要有體內自行分泌胰島素過多的概念，胰島素瘤的診斷就有可能不會拖延過久，病人的預後也會改善。非糖尿病人，因為精神上的問題，私底下服用降血糖藥物如磺醯脲類或諾和隆 (屬於Meglitinides) 或注射胰島素，當然會出現低血糖昏迷，其他一些狀況也有可能發生同樣情形。如果在鑑別診斷時把發生率很低的胰島素瘤列入考慮，並且值得懷疑時，依照筆者所列的五道診斷程序，就有可能早日診斷早日獲得根治。

　　如果家人或朋友，肚子容易餓，餓起來流汗、手抖、並且胃口大開、體型增胖、類似精神失常或甚至於昏迷的情形，不要求神拜佛，儘早到醫院來就診。因為胰島素瘤發作時症狀的多樣化，沒有想到的話，可能會延誤到確診的時間。

《本文轉載自本會2021 No.1 糖尿病家族》