預混型胰島素

　　一名約有15 年糖尿病病史的楊伯伯，五年前開始使用一天一次長效型胰島素控制血糖，近幾個月雖然空腹血糖控制良好，但是餐後血糖常常偏高，糖化血色素依舊逐漸無法達到控制目標，經過幾次和糖尿病照護醫療團隊討論，更換為預混型胰島素為血糖控制的治療方式。

　　西元 1921 年， 班廷 (Frederick Banting) 及貝斯特 (Charles Best) 發現胰島素並且成功分離出胰島素，開創了糖尿病治療的新紀元。時值今日，胰島素已經成為糖尿病患者的重要治療藥物之一。

　　第2型糖尿病患者出現的血糖異常有兩種情況，一是空腹血糖高，二是餐後血糖高。多數糖尿病患者既有空腹血糖升高又有餐後血糖明顯升高。

　　正常生理狀態下胰島素的分泌包括基礎分泌和用餐時分泌，分別控制餐前及餐後血糖值。胰島素分為中長效或長效型及短效型或速效型胰島素，作用分別可以達到控制餐前及餐後血糖值。所以胰島素的治療策略，從一天一次至一天多次來達到兼顧空腹及餐後血糖的控制，完整覆蓋一整天的血糖波動。

　　我們目前對於開始胰島素治療的建議：先加上一天一次長效型的基礎胰島素，若糖化血色素未達標，須進一步探討如何改善血糖，除了飲食、運動、自我血糖監測、胰島素注射技巧等，也包括了探討藥物調整，是否需要強化胰島素治療，如加上短效型的隨餐胰島素或換成預混型胰島素。

　　過去胰島素相關臨床研究告訴我們，使用兩種口服降血糖藥但血糖控制未達標的病人，再加上起始胰島素的治療方式後，隨著治療時間，可能有機會需要使用到第二種胰島素強化治療，才能達到良好的血糖控制。

　　強化治療過程，若加上短效型的隨餐胰島素，每日打胰島素的次數可能增加到三到四次，往往成為病人轉換胰島素治療上的阻力，且注射次數遵從度下降。

　　所以針對使用胰島素治療這個議題， 除了有效和安全性之外， 便利性、可親性和方便性也是很重要的。而預混型胰島素的研發，就是為了希望能減少打針次數，利用一個針劑同時有中長效和速效胰島素的混合，既能補充基礎胰島素，又含有快速起效的短效或速效胰島素，達到同時兼顧空腹和餐後血糖的雙向控制目的。

　　傳統的混合型胰島素，叫密斯它®(Mixtard®)，諾和密斯® (Novomix®)和優泌樂混合型® (Humalog mix®)，是分別在人類胰島素短效型胰島素 (Regular insulin)， 人類胰島素類似物速效型胰島素Aspart 和Lispro 加上一定比例的魚精蛋白混合，來達到短效及中長效胰島素作用的雙重效果。預混型胰島素因為是懸浮液劑型，所以使用前一定要充分搖晃混合，讓速效和中長效的胰島素混合均勻，施打後才可以有更好的藥效。

　　新一代的預混型胰島素叫做混合雙成分胰島素。混合雙成分胰島素諾胰得®(Ryzodeg) 與傳統的預混型胰島素不同，它是速效型胰島素 Aspart 和長效型胰島素Degludec 混在一起，但是各自作用，因此稱呼為雙成分胰島素，藥物可以各自遵從其各自藥物動力學，有別於傳統的預混型胰島素，注射前不用搖晃混合即可達到更好的藥效。

　　混合型胰島素的速效短效比例，影響到的是餐後血糖數值。同樣劑量下， 速效短效比例越高，降飯後的效果越好，但是相對應的，降空腹血糖的效果較差。舉例來說，同樣劑量的諾和密斯® 30 和諾和密斯® 50，諾和密斯® 50 降飯後高血糖的效果會比諾和密斯® 30 好，但是降半天後的空腹血糖效果就不如諾和密斯® 30。在預混胰島素比例選擇方面，中預混胰島素主要針對餐後血糖升高明顯的患者。

　　諾胰得®(Ryzodeg) 是混合型胰島素(30% Aspart + 70% 長效型胰島素Degludec)。而這支胰島素從一天一次到一天兩次注射皆可，一天一次的模式是取代基礎加上最大餐加上速效胰島素的治療模式，而一天兩次的模式則是取代一天多次的注射模式。

　　不同比例的預混型胰島素，調配彈性空間增加，可針對個人不同的飲食生活習慣加以調整，對於血糖的控制帶來更正面的影響，對於害怕多打針的人而言也許仍是可考慮的選擇。優點是簡單方便，只要學習使用一種胰島素、一種注射筆，於餐前立即施打，可幫助糖尿病患同時控制餐後血糖及空腹血糖。透過預混型的胰島素，可以將一天二到四次的胰島素注射，減少到一到三次。病患的遵從度和執行程度，也會因為注射次數的減少而改善。

　　最後叮嚀，由於每位糖尿病友的體質、病情不同，任何的糖尿病藥物治療都需與醫師、衛教師、營養師討論溝通，規劃適合自己的飲食量、藥物及胰島素劑量。

《本文轉載自本會2021 No.3 糖尿病家族》