糖尿病友與皰疹疫苗

帶狀皰疹的致病機轉與臨床症狀
　　帶狀皰疹與水痘其實是同一種病毒引起，人體第一次感染到水痘帶狀皰疹病毒時會得到水痘。痊癒後，病毒會躲到神經節內潛伏，直到年紀大或身體免疫力下降時，體內對抗水痘病毒T細胞免疫下降，病毒脫離免疫力的控制而活化，其傳播沿著感覺神經，引起神經發炎壞死，再傳到神經支配的皮膚，引起皮膚帶狀分佈的皮疹。大部分的病患會發現先有疼痛的症狀幾天後皮膚才長出皮疹。一開始會先出現帶狀分布的紅斑，之後約一天內紅斑上長出群聚的水皰，在第1到4天都可有新的水皰生成，大約到了第三天水皰轉為膿皰，7到10天收乾結痂，而結痂約會持續2到3週之久。
　　如果小時候沒打過水痘疫苗而得過水痘，終其一生產生帶狀皰疹的機率約三分之一；小時候注射過水痘疫苗，長大後得帶狀皰疹的機率會下降。帶狀皰疹最重要的發作因子是年齡，年紀越大越容易發病。此外免疫力低下、情緒壓力、背根神經節周圍的腫瘤壓迫、放射治療、受傷都有可能誘發。其中值得一提的是，糖尿病也是一個確定的危險因子。

帶狀皰疹的併發症
　　長在眼分支的帶狀皰疹，尤其是影響到鼻尖，因為影響到鼻睫神經(nasociliary branch)，同時也支配到眼睛，可能導致眼角膜潰瘍，最好由眼科醫師檢查及處置。而影響到第二、三分支三叉神經也可能以影響顏面神經及聽神經，併發臉部肌肉麻痺、耳鳴、暈眩、突發性耳聾等症狀。而脊神經也有影響到運動神經引起肌肉麻痺，影響到腹肌時甚至可以造成單側偽疝氣(pseudohernia)的情形。
　　帶狀皰疹最困擾的後遺症是皰疹後神經痛(postherpetic neuralgia)，其定義為在皰疹皮疹消退後仍然伴有持續性的神經痛，神經痛可以維持數個月以上，甚至導致終生神經痛，對患者生活品質會有甚大的影響。而發生皰疹後神經痛的最重要危險因子是年齡：年紀越大，疼痛的比例及持續的時間都顯著的增加。其他的危險因子包括發疹前神經痛、急性期嚴重疼痛、皮疹嚴重度、皮節感覺異常嚴重度、及影響到眼分支。

糖尿病與帶狀皰疹
　　糖尿病患者的免疫力較正常人低下容易罹患感染。大規模分析研究也發現糖尿病患者罹患帶狀皰疹的相對風險機率為同年齡沒有糖尿病患者的1.3倍，而且年紀越大、有共病血管病變的糖尿病患者所增加帶狀皰疹的風險越高。此外，大約有13%的帶狀皰疹的患者是罹患第２型糖尿病的。另有研究發現第一型糖尿病對於增加罹患帶狀皰疹的風險可能超過第２型糖尿病。其機轉應該是糖尿病患者對於VZV病毒的細胞媒介免疫(Cell-mediated immunity)低下所導致。皰疹後神經痛在糖尿病患者也比較容易發生。研究發現第２型糖尿病患者發生皰疹後神經痛的風險增加18%，而且神經痛的程度也更為嚴重。其他不良的影響還包括第２型糖尿病患者較一般人罹患帶狀皰疹時需要更多的醫療協助，需要看更多次的門診、住院機率也增加，對於生活品質的影響也較大。

新型帶狀皰疹疫苗效果更好
　　雖然年輕人也可能會罹患帶狀皰疹，不過相較下，50歲以上罹患帶狀皰疹的人還是比較多，且年紀愈大，疼痛症狀愈嚴重，產生帶狀皰疹後神經痛的機率也越高。目前已有帶狀皰疹疫苗，可以有效降低帶狀皰疹及皰疹後神經痛的發生率，效力可維持約3到5年。至於剛得過帶狀皰疹的患者，此時體內對抗水痘帶狀皰疹病毒的免疫力會被激活具保護力，所以一般不用立刻施打，但可以考慮在發病3到5年後再來施打疫苗。
　　目前的帶狀皰疹疫苗Zostavax是活性減毒疫苗，免疫力太差的人不能打，但糖尿病患者仍可以施打，安全性及保護效力與非糖尿病患者相當；目前疫苗有一個缺點是其施打保護效果隨年齡增加而減少，60歲以上族群保護效果約5成，70歲就只剩下4成。
　　美國食品藥物管理局（FDA）2017年10月已核准新型帶狀皰疹疫苗Shingrix上市使用，與第一代疫苗不同，它是把病毒的一些蛋白質加上刺激免疫的佐劑而不含活病毒，，所以免疫力弱者也可以打。Shingrix最大的好處是對60、70歲以上年長者的保護效果在9成以上，但台灣目前還沒有引進。目前美國預防接種委員會(Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)建議超過50歲以上的糖尿病患者接種新型皰疹疫苗，希望台灣也能早日上市以嘉惠病患。

《本文轉載自本會2018 No.3 糖尿病家族》