糖尿病共同照護網的現況與展望

一、糖尿病共同照護網的沿革
　　民國86年從宜蘭縣開始，92年全國25縣市全面實施。90年起中央健康保險局加上論質計劃設計推動「糖尿病醫療品質支付服務方案」，簡稱P4P，後經多次修正。95年起，衛生署國民健康局(衛福部國民健康署)對表現優良糖尿病健康促進機構及個人，予表揚與實質獎勵。

二、糖尿病照護網現況
　　依據89-97年健保檔分析，糖尿病發病率89年為0.805%，97年為0.823%。為期8年中，增加趨勢不大，表示國人對糖尿病警覺性提高，初級預防顯示具體效果。但是由於人口老化，公共衛生、降糖劑、治療工具及衛教的進步，病人壽命延長，病人例數逐年增加，為減少或延緩病人產生併發症，透過共同照護網從事次級預防工作。
　　參與率很快達到30%，但隨後卻有10年沒顯著成長，但近六年照護網的加入率及次指標檢查率有明顯增加，死亡率顯著減少(表一、二)。

三、仁濟醫院糖尿病患加入P4P方案之分析
　　台北仁濟院附設仁濟醫院為社區型的小醫院從2006年開辦糖尿病共同照護網。照護團隊包括兩位醫師、三位護理師及一位營養師。迄今共收案約1,535例糖尿病人，但持續追蹤治療者為932例，佔醫院所有病人的53%。兩年前與財團法人糖尿病關懷基金會合辦「糖尿病共同照護網的現況與展望研討會」時，我們整理了附設仁濟醫院糖尿病共照網中，加入共照網前3年及後3年皆有詳細資料的患者553例加以分析(表三)。

　　雖然近半數者的教育程度在6年以下，但是在前3年未加入共照網時，即可見空腹血糖、糖化血色素、低密度脂蛋白膽固醇、三酸甘油酯及每週運動次數等項，均有進步。
　　加入共照網後，空腹血糖、糖化血色素、低密度脂蛋白膽固醇、三酸甘油酯、舒張壓、男性抽煙及每週運動次數，均有更進一步改善。唯遺憾的是男性病人抽煙比率降低有限，需要更努力推展戒煙的衛教。(圖一至圖八)

四、糖尿病共同照護網可減少心血管事件風險
　　台灣國民健康保險研究數據資料庫120,000例糖尿病患者，其中加入糖尿病共同照護網有41,000例，加入至少一年以上者有4,458例，與其匹配對照組人數亦同。追蹤這些患者直到他們因心血管事件第一次住院。結果顯示，加入糖尿病共同照護網的患者，心血管疾病減少14%，中風風險減少16%，全因死亡率降低22%，均具統計學顯著意義。

五、糖尿病共同照護網的展望
(1) 從健保署統計資料及在台灣中部所做對照研究，顯示參加共同照護網有益於病人的預後。
(2) 糖尿病人的分佈，基層佔25%，其餘在各層級醫院尤其是大型醫院就醫，但是在內分泌新陳代謝科診療的不到半數。依106年的健保資料加入糖尿病共照網病人已達46%。往後要再提升入網率，必須要鼓勵家醫科及其他內科系醫師的協助。針對未參加或進步不理想醫療院所，建議以行文或拜訪來提醒院方及有關科部的注意。酌量給予醫師收案的獎勵金及擴充共照網的人力，應予積極考量。
(3) 敦請衛生局及所轄各區健康管理中心協調及支援地區醫院與基層院所衛教人力的網羅及培訓。
(4) 次指標檢查項目中，以眼底檢查執行率最低，需全盤考量改進策略。
(5) 導正不利照護網發展的傳言及行為，如降糖劑、抗高血壓或高血脂藥物會傷肝、傷腎；病人擅自改吃生酮飲食，飲用防彈(椰子油)咖啡，這些會惡化病人代謝控制，甚至危害生命安全，有賴大家共同來導正。
(6) 鼓勵更多病人從事居家血糖監控，目前第一型糖尿病人每日免費提供4張試紙，建議注射胰島素的第二型糖尿病人，每日免費提供1-2張試紙，提高病人監控意願。
(7) 建議健保署酌量提升醫療給付，讓服務提供者有意願在人力與物力上增加投資，設置網頁平台，建構糖尿病個案管理資訊系統，提升治療的效率與品質。
(8) 追蹤控制不佳病人，藉與醫師、衛教師個人面談、小組討論會、戶外活動等，提振病人士氣。
(9) 共同照護網成員如表現良好，在進修、考績或升遷方面建議給予從優考量，來提升工作的熱忱與投入。
(10) 共同照護網的給付，應提撥一部份做為參與照護網同仁績效獎勵金，糖尿病健康促進機構頒發獎金也應酌情給予參與同仁。
(11) 六十五歲以上糖尿病人年度檢查，可考慮與老人體檢整合，節省人力、經費，提供更多非糖尿病長者參與體檢。
 (12) 醫療經濟層面的影響，尚無具體數據，應延聘專家加以分析，做為往後發展依據。

《本文轉載自本會2018 No.2 糖尿病家族》