老年痛風的特性與處理

前言
　　痛風是臨床上最常見的發炎性關節炎，在西方世界，約影響全人口的2.5-3.9%。痛風基本上是非常戲劇性的疾病，來急去快，主要是因血液中尿酸濃度持續提高，過飽和後，單鈉尿酸結晶(monosodium urate)在關節內和關節周邊沈積，如未能適時的降低尿酸，這些結晶就可能隨時引爆，導致痛風急性發作或造成慢性關節炎。

老年痛風的特性
年齡：
　　年齡對痛風盛行率有很大影響。在美國，痛風盛行率在40-49歲間是3.3%，60-69歲間是8.0%，70-79歲間是9.3%，超過80歲是12.6%；而在英國與瑞典所發表的結果也類似。顯見痛風在老年人確實是很大的困擾。
性別：
　　痛風好發於男性，唯性別差異隨年齡增加而趨緩，譬如35-39歲時，痛風盛行率男性是女性11.2倍，但90歲以上，男性僅為女性的2.5倍。當然最重要的原因還是女性停經後，雌性荷爾蒙和黃體素降低，也減少了促尿酸排泄的效應，致痛風發生率提高。
表徵：
痛風急性發作:
　　老年人和年輕人痛風急性發作的表徵不同。年輕人的痛風多為第一大腳趾單一關節急性發作，部位的特殊，致診斷相對容易；老年人則不但可能侵犯上肢關節，且還可能是多發性。另年輕人的痛風急性發作多僅數天，老年人則可能拖得較久。此外，老年人也常在發作時伴隨年輕人較不會有的發燒、全身不適、甚至注意力不集中、或意識不清的譫妄狀態。老年人痛風也常無法清楚告知發作的原因，且症狀通常較嚴重，甚至需要住院治療。
痛風結石:
　　老年人更容易產生痛風結石，痛風石常位於手指間關節、掌指關節、肘關節、膝關節、或足跟處，且皮下會呈現白粉筆灰色點斑狀沈積，造成不便。

診斷
　　痛風確定診斷需要抽取關節液，並以偏極光顯微鏡看到負偏極光的針型尿酸結晶。而痛風急性發作時，尿酸值常下降，易造成誤判，故須於緩解後1-2 周再檢驗，才能得知平常真正的尿酸值。

治療
痛風急性發作的處置:
　　無論美國或歐洲風濕學會的抗痛風指南，都建議在痛風急性發作時，給予非類固醇抗發炎藥物(NSAID)、類固醇、和低劑量秋水仙素。唯老年人痛風急性發作時面對的挑戰，是可能同時有許多礙手礙腳的併發疾病，如胃潰瘍、或慢性腎臟病，使得在使用藥物時，增加了副作用的危險，而必須投鼠忌器的多方面思考。
　　當使用非類固醇抗發炎藥物時，若併用利尿劑、血管張力素轉化酶抑制劑(Angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管收縮素II接受器阻斷劑(Angiotensin II receptor blockers，ARB)也會增加急性腎損傷的危險。
　　使用秋水仙素時，根據美國風濕學院的建議，應先給予初始負荷劑量1.2mg(2 顆)，一小時內再給0.6mg(1顆)，之後每12-24小時0.6mg(1顆)，直到症狀緩解。不過對於老年人，仍建議避免負荷劑量，且每日一顆即可。此外，若同時服用中或高強度的cytochrome P450 3A4(和秋水仙素代謝有關)和P-glycoprotein(可促使秋水仙素由細胞內流出)抑制劑，則可能會有潛在嚴重的副作用。這些藥物包括clarithromycin, erythromycin, cyclosporine, diltiazem, verapamil, ketoconazole, 和fluconazole,此時，不是不要併用，就是秋水仙素要減量。 
　　對於老年人的痛風發作，如果可能的話，關節內注射類固醇是第一線的首選，快速有效且傷害最小。若用口服類固醇，根據Richette P.發表在2017 Ann Rheum Dis的研究，歐洲抗風濕聯盟的抗痛風指南所推薦的治療劑量是每天prednisolone 30-35mg連續5天；而khanna D.發表在2012 Arthritis Care Res，美國風濕學院的建議，也是類似的初始劑量至少每天、每公斤體重0.5mg prednisolone 5-10天，或每公斤體重1mg prednisolone 2-5天，再以7-10天逐漸減量至停。
　　若用非類固醇抗發炎藥物、秋水仙素、類固醇都有窒礙難行的禁忌時，歐洲抗風濕聯盟則建議用新一代生物製劑如anakira(第一介白質抑制劑)皮下注射三天。無論美國風濕學院或歐洲抗風濕聯盟的用藥指引，都建議愈早用藥愈好，因此建議病人手邊要有些急性發作的備用藥物，可立即派上用場。
高尿酸血症的處置:
　　若痛風反覆發作，則建議使用降尿酸治療。發表在BMC 2012研究指出，在超過65歲與較年輕病人比較，無論用allopurinol或febuxostat (feburic，為近幾年上市之降尿酸藥物，屬於黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑xanthine oxidase inhibitor，可抑制尿酸合成，進而降低血清尿酸濃度)，皆同等安全且有效。而在超過65歲且合併慢性腎臟病病人，febuxostat的降尿酸效應似也較allopurinol為佳。因為降尿酸治療導致尿酸變化的過程，可能誘發痛風發作，因此建議啟動降尿酸治療的同時，併用預防發作藥物，如秋水仙素、類固醇(prednisolone 7.5mg/天)，及非類固醇抗發炎藥物，至少6個月。當然在老年人也應適可縮短。
併發疾病的處置:
　　痛風常併發於心臟血管疾病，故常會面對已併用阿斯匹靈的病人，但即使低劑量阿斯匹靈75-100mg/day，因會降低尿液中尿酸的排泄，致使血液尿酸值提高。不過研究也指出，就老年人而言，此提高是微不足道的(約0.34 mg/dl)，故以利弊分析，應毫不影響阿斯匹靈的使用。類似阿斯匹靈，利尿劑thiazide 、loop diuretics、及β-阻斷劑也會有升高血液尿酸值的問題；但相對的，ARB 中的losartan、鈣離子阻斷劑(amlodipine、atorvastatin、fenofibrate)，卻能減少痛風發作。

總結
　　痛風在老年人為常見疾病，女性到了老年也變得更好發。痛風石、全身不適、多關節發作，則是老年痛風的特性。且因老年痛風常伴隨許多其他疾病，故增加許多用藥考量。關節內注射或短期口服類固醇都是治療選擇。使用降尿酸藥物預防復發時，常因其他疾病因素的干擾，必須降低劑量，致無法有效降低尿酸，此時可併用低劑量的秋水仙素或類固醇，以減少復發。老年痛風有其不同面向，是值得我們悉心照顧面對的疾病。

《本文轉載自本會2018 No.1 糖尿病家族》