糖尿病的高死亡率急性併發症：高血糖高滲透壓狀態(HHS)
文醫師的手機聲響起，電話那頭傳來急診忙碌的吵雜聲，
護理師問：文醫師，45歲男性病人，主訴頭暈來急診，血糖值1200 (mg/dl)，檢查後沒有中風、心臟病或感染疾病，需要將病人轉加護病房嗎？
文醫師問：病人意識清醒嗎?
護理師回答：清醒，雖然頭暈，但是還可以下床走動。
文醫師加問：鈉離子多少?
護理師回答：鈉離子125。
文醫師輕鬆地說：不用住加護病房，訂一般病床就好。
結果如文醫師所預期的，病人在住院治療幾天後順利出院。
過了幾天，手機聲又響起，電話那頭還是急診忙碌的吵雜聲，
護理師問：文醫師，72歲男性病人，曾中風過，平時臥床，家屬發現病人昏睡好幾天，所以送來急診，血糖值850 (mg/dl)，檢查後發現有尿道感染，需要將病人轉加護病房？
文醫師問：病人意識清醒嗎?
護理師回答：就不太醒，對痛的刺激只會呻吟。
文醫師加問：鈉離子多少?
護理師回答：鈉離子145。
文醫師臉色凝重地說：告訴家屬會有生命危險，盡快轉加護病房，盡快給抗生素治療感染，積極給胰島素和補充水分來控制血糖。
結果也是如文醫師所預料，醫院一度發出病危通知給病人家屬，病人住院十幾二十天後才得以出院。
一位病人血糖值1200，一位病人血糖值850，乍聽之下，血糖值1200好像比較嚴重吧?那為什麼前面那一位血糖更高的病人，文醫師不緊張，處理後面那一位時，文醫師反而交代很多處理事項，還讓病人住進加護病房呢?雖然都是嚴重高血糖(血糖值超過600 mg/dl)，但是這2位病人的高血糖原因差別很大，大家從剛剛簡單的對話看得出差別嗎？文醫師分析給您們了解：
1. 年輕一點的那一位，平時糖尿病就不好好控制，血糖常偏高，又偏愛甜的食物或飲料，覺得口渴時就會在短時間內喝下大量的含糖飲料，造成血糖突然飆高，他雖然血糖很高，但是，他同時也喝下不少水，所以，他沒有明顯的脫水現象。
2. 年紀大的那位就不同了，平時血糖雖然控制還不算太差，但是中風後臥床，怕上廁所麻煩，水分的攝取常常不足，因為感染導致身體的壓力性荷爾蒙上升，胰島素阻抗性增加，血糖就逐漸上升，尿糖也跟著增加，於是產生滲透性利尿的現象，病人又不太會表達要喝水，而脫水也會惡化血糖，在這樣的惡性循環下，發生了高血糖高滲透壓狀態( hyperglycemic hyperosmolar state, HHS )。
接下來和大家討論什麼是HHS，糖尿病的高血糖急性併發症主要有嚴重高血糖高滲透壓狀態 (HHS )和糖尿病酮酸中毒( diabetic ketoacidosis, DKA )，以前，醫學上以有無酮體的產生來區分二者，所以命名為高血糖高滲透壓非酮酸昏迷 (hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma, HHNK )和DKA，但是，隨著更多的醫學研究出現，美國糖尿病學會於2001年提出新的名稱「高血糖高滲透壓狀態，HHS」來取代HHNK，強調的是有效滲透壓和允許有輕度的酮酸中毒，HHS的診斷標準為：
(1) 血漿血糖大於 600 mg/ dL，
(2) 血清有效滲透壓 (依公式：2ｘNa + glucose/ 18 ) 大於 320 mOsm/ kg H2O，
(3) 利用硝基普魯士酸鹽反應( nitroprusside reaction ) 的方法測定酮體，若血中酮體為不同程度的陽性反應，其動脈血酸鹼值大於 7.3，且重碳酸鹽濃度大於 15 mEq/ L；或血中酮體反應為陰性。
HHS 的病人死亡率頗高，國內外的研究都至少有10~20%，這些病人都有嚴重的高血糖及高滲透壓，也都伴隨嚴重的脫水狀態及不同程度的精神狀態改變，這也是為何診斷標準強調的是有效滲透壓而非血清總滲透壓，因為有效滲透壓才是真正決定細胞膜兩側水分的淨流動的因素，血清有效滲透壓升高，細胞脫水，中樞神經系統的功能會受到抑制，進而影響病人的精神狀態，而影響有效滲透壓最主要的元素就是「血糖」和「鈉離子」。還記得文醫師除了問病人的血糖值外，還很在乎地問病人的「意識狀態」和「鈉離子」嗎?讓我們來試算一下這兩位病人的有效滲透壓，年輕一點的病人有效滲透壓= 2x125+1200/18 =317，年老病人有效滲透壓= 2x145 +850/18=337，加上病人是否有意識狀態的變化，年老的病人符合HHS的診斷，死亡率高，需要住進加護病房接受急重症的照護，年輕一點的那位就只是單純因為喝過多糖水引起的高血糖，限制糖的攝取和適當補充水分，就能明顯降血糖，也就是說，這2位病人最大的差別在於是否有高血糖引發嚴重的「脫水」，這也造成2人預後明顯不同。
過去的研究發現HHS的病人很多是罹患腦中風、巴金森氏症、失智症、腦腫瘤、截肢等疾病造成病人處於行動不便的臥床狀態，病人常因口渴的感覺遲鈍且活動受到限制，當發生高血糖導致脫水時，病人無法適當補充水分，照顧者沒能及時發現病人處於脫水狀況，於是造成更嚴重的疾病狀態，另外，HHS的發生常有誘發因素，大約六成患者是感染所引起，以呼吸道或泌尿道感染為主，由於高血糖高滲透壓狀態的病程通常緩慢且不易察覺，又有感染的淺在誘發因素，病人常是在意識發生嚴重障礙時才被照顧者發現而送醫治療，太晚接受治療的結果，讓HHS病人的死亡率並未隨醫學的進步而有明顯下降。
該如何預防HHS的發生呢？最重要的就是要常測血糖，發現血糖逐漸上升時就和醫師討論可能原因和是否需要調整藥物，另外，病患和照顧者都應該了解病人對口渴的感覺可能會比較遲鈍，所以不是口渴才喝水，每天都應該補充適當水分，病人出現尿多要小心是否有血糖高導致滲透性利尿的狀況，發現尿變少變濃、明顯口乾或淚水少，就要小心是否水分攝取不足，也要注意有無感染症狀，只要平時適當補充水分、多檢測血糖、多注意病人是否有脫水狀況，HHS就沒有機會找上門。
《本文轉載自本會2017 No.2 糖尿病家族》