糖尿病視網膜病變

“我有糖尿病已十多年，最近控制還不錯，但新陳代謝科的醫師仍建議我來眼科追蹤檢查，但並沒有任何的症狀，請問有需要嗎?”
-- 這是我們在門診中，碰到許多糖尿病患者所面臨的疑問。

　　糖尿病，屬於全身系統性的血管病變，尤其特別會影響微血管豐富的器官，導致微血管病變，例如:眼睛、腎臟、周邊神經等等。而在眼睛當中，特別容易影響視網膜的血管，造成血管通透性改變，進而引起糖尿病視網膜病變。
 　　疾病初期，可能引起血管滲漏、視網膜出血、局部水腫、微血管擴張不全等等眼底變化(非增生型視網膜病變)，此時視力並不一定會受到影響，故容易忽略而延誤就診；若持續未加以控制，將導致黃斑部水腫、或是不正常的新生血管增生(增生性視網膜病變)，甚至引起更大範圍的出血、視網膜剝離、新生血管性青光眼等嚴重併發症，最後造成不可逆的視力減退、視覺影像扭曲等等，所以絕不可輕忽。
　　造成糖尿病視網膜病變的危險因子，包括高血糖，高血壓，以及高血脂。因此，除了血糖控制之外，血壓和血脂也要注意。許多糖尿病人會問，為什麼血糖已經OK了，還有視網膜病變？通常在血糖嚴格控制好以後，約一至兩年，視網膜病變的程度才會回穩。因此，一旦知道有眼底網膜變化，應持續控制這些危險因子，病變才不會繼續進行。
　　糖尿病患者必須至少每半年至一年，接受一次眼底視網膜檢查(需散瞳)，防範於未然；必要時輔以眼底共軛電腦斷層儀(OCT)及螢光血管攝影檢查，即可判斷視網膜病變的有無與嚴重程度。 對於已有糖尿病視網膜病變的患者，更需嚴格控制血糖，並且依醫師建議定期追蹤、並進一步接受治療。

糖尿病視網膜病變所引起嚴重視力減退的機轉，主要有以下兩種情形: 
1.黃斑部水腫
• 當微血管發生病變，造成不正常的滲漏，使得血管內水分與脂質堆積在視網膜中心，就會導致黃斑部水腫，進而引起視力模糊、影像扭曲等症狀。
• 可能發生在糖尿病視網膜病變的任何一個階段。
2.增殖性視網膜病變
• 新生血管增生比正常血管脆弱容易破裂，導致眼內玻璃體出血進而引起短時間內的視力喪失。
• 新生血管也會使眼壓升高，導致青光眼而失明。
• 所形成的纖維組織會拉扯視網膜，導致牽引性視網膜剝離，進而造成失明。

現今對於糖尿病視網膜病變的治療，有分以下三種:
1.雷射光凝固術治療：
　　雷射治療的主要目的，視治療哪一種病變，而有不同的打法。在黃斑部水腫，是以較輕緩的能量，破壞不正常的微血管瘤和刺激色素細胞的代謝功能，希減少滲漏和增加排水代謝。若是較晚期的嚴重非增殖型視網膜病變或是已到增殖型視網膜病變，則雷射的目的在破壞周邊缺氧，却持續分泌血管內皮細胞生成因子(VEGF)的缺氧視網膜，此時雷射的目的在于”棄卒保帥”，破壞周邊的視網膜，保住中心的黃斑，此時雷射的打法，就是範圍較大的全視網膜雷射光凝固術，力道也較重。全視網膜雷射光凝固術往往需要分成數次治療，以減少雷射光凝固術後視網膜水腫的情況，並期望視力在更短的時間達到穩定狀態。
2.玻璃體內藥物注射：
　　近年來，眼球內注射血管內皮細胞生成因子抑制劑 (anti-VEGF)，用來治療糖尿病所致之黃斑部水腫及視網膜出血。目前國內市面上已有數種藥物，包含癌思停(Avastin)、樂舒晴(Lucentis)、采視明(Eylea)等等，其治療方式皆需將藥物注射於眼球玻璃體內，往往需要數次注射以維持穩定療效。因此，治療費用則是一筆不小的負擔。目前對於某些糖尿病視網膜水腫的病患，經醫師檢查及評估後，若符合條件，則可經由專責醫師向健保局申請固定數量的樂舒晴(Lucentis)藥物治療。 這些藥物雖然都有相當的療效，但是並非所有的患者皆適合此種治療方式。近年來有許多國際上大型研究，其針對糖尿病黃斑部水腫、以及增生性糖尿病視網膜病變，討論雷射光凝固術與眼內藥物注射的優劣(如Protocol I, Protocol S等等)；因此應與醫師詳細討論後，再決定治療方針。
3.手術治療：
　　玻璃體切除術，是目前可以治療部分嚴重視網膜病變的手術方法之一，但是手術前必須將血糖及血壓嚴格控制良好。近年來微創切口、高切速的玻璃體切除儀器及其他相關器械等等陸續被發展出來，和傳統的手術比起來，傷口較小且通常不需進行縫合，對正常組織的破壞也較小，術後恢復也較快，提供了需要手術患者的另一種選擇。
　　一旦發生糖尿病視網膜病變，請勿過度擔心，除了須嚴格且長期的血糖控制外， 定期予會眼科醫師追蹤、了解自身情況，並且積極配合後續治療，三項缺一不可，讓我們一起為您的視力加油!! 

《本文轉載自本會2016 No.3 糖尿病家族》