糖尿病治療新契機—談外科手術於糖尿病治療的角色
早在1980就有學者注意到許多病態性肥胖的第2型糖尿病患者在接受胃繞道手術(gastric bypass)後可以得到完全的糖尿病緩解。這種糖尿病的緩解期是超過10年的。最近一個大規模的綜合分析一共分析了135,246位接受減重手術的病人，其中4070位糖尿病病人且有完整的後續追蹤。整體而言86.6％的病人有糖尿病的改善，而高達78.1％的病人可達成糖尿病的完全緩解。糖尿病的緩解與體重減輕的幅度是呈正比的，其中膽胰分流手術/十二指腸轉位有最高的緩解率(98.9％)，其次為胃繞道手術(83.7%)，最低的為胃束帶手術(47.9%)。手術後病人的血清胰島素、HbA1c及血糖皆是有意義的下降。瑞典的一個長達10年的追蹤研究也顯示糖尿病手術的緩解率在外科手術組為72%(2年)及37%(10年)，在內科治療組則為21％(2年)及13％(10年)。其中外科手術組在10年的緩解比例較低與手術組使用較多限制型手術有關。在單純使用胃繞道的研究報告，曾有報告顯示追蹤14年後的緩解率仍高達83%。
以上這些研究報告皆是針對身體質量指數(BMI) > 35公斤/平方公尺以上的病態性肥胖患者。有許多的證據顯示這些胃繞道減重手術在BMI<35以下的糖尿病患者同樣會有效。我們也曾報告在BMI < 35公斤/平方公尺的糖尿病患者，胃繞道手術在一年後可達到89.5%的糖尿病緩解。而平均糖化血色素HbA1c可由7.3%降到5.6%。
在外科手術達到糖尿病緩解以後的好處也是相當顯著的。一個研究顯示以胃繞道手術治療7年後，可以降低糖尿病引起的死亡率達92%。另外一個針對23,803病態性肥胖病患，其中5,347為糖尿病病人的存活顯示，外科手術後可以大幅降低糖尿病的合併症引起的死亡率，其中65歲以下的病患在6個月以後即可顯現，而65歲以上的病患則在11個月以後可顯示。
手術治療糖尿病的適應症
由於近年來包含歐美嚴謹的大型臨床研究接續發表了手術治療糖尿病的驚人成果，引起各大糖尿病學會與組織的重視。包括美國糖尿病醫學會，國際糖尿病聯盟等糖尿病相關組織已陸續將手術放到糖尿病治療的準則裡，最新於2016年6月出刊的糖尿病照護期刊也以手術治療糖尿病專刊形式發布最新的糖尿病治療建議的指引，其中就把手術治療正式列入糖尿病治療的標準治療選項之一。由於東方人的身體素質與西方人有很大的不同，也較好發糖尿病，因此在最新的糖尿病治療指引有特別針對東方人的治療建議與西方人有所區隔。
有別於傳統的治療指引，新指引以體重為優先考慮，身體質量指數（BMI）在37.5 公斤/平方公尺以上合併患有糖尿病的患者，直接建議以手術介入的方式治療。身體質量指數（BMI）在32.5 至37.5公斤/平方公尺以上的糖尿病病人，在生活型態及藥物控制下，血糖仍控制不良，就建議考慮手術治療。而身體質量指數（BMI）介於27.5至32.4公斤/平方公尺，但輕度肥胖糖尿病病人在口服或針劑藥物治療下血糖仍控制不良，也可以考慮手術來治療糖尿病。而身體質量指數（BMI）在27.5公斤/平方公尺以下的患者，因目前仍缺乏有力的臨床療效的証据，則仍建議以傳統藥物與飲食控制方式治療。(下圖)
胃腸道代謝手術雖然是治療糖尿病患者的利器，但是在目前仍需謹慎選擇病患。特別是針對BMI < 32.5公斤/平方公尺以下的糖尿病患的選擇需考慮下列因素：
(1) 糖化血色素(HbA1c)：糖尿病病患的併發症產生與HbA1c之值有很明顯的相關，目前治療共識是維持在HbA1c < 7%以下為佳。因此手術應該優先考慮在糖尿病控制不佳的情況下才值得嘗試，建議是在內科療法六個月以後，HbA1c仍> 8%的病患可考慮。
(2) C-peptide：C-peptide是血液胰島素分泌之量的相對值。可以代表人體胰臟的細胞中β-cell的殘存之量。如果<1ng/ml則病人殘存β-cell不足，手術並無法治療糖尿病。如果> 4 ng/ml，則代表病人處在高胰島素分泌之胰島素抗性下，代謝手術可以達到良好的效果。如果> 6 ng/ml則單純限制型手術（如胃束帶或胃縮小）可以考慮，否則仍以胃繞道手術為好的選擇。
(3) 糖尿病史：以往的研究就顯示糖尿病病史愈久的病人，手術治療的效果愈差。因為糖尿病是一個不斷進行的慢性病，唯有早期治療，外科手術才可以得到良好的效果。目前已知如果是2年以內的新診斷糖尿病患者，任何代謝性手術都可以有很好的效果。如果是五年以內的，則縮胃手術可以考慮。如果是五年以上的患者，則胃繞道手術是唯一推薦的手術。如果是糖尿病病史已達15年以上的病患，則需慎重考慮。
(4) 病患的腰圍：糖尿病的產生與胰島素抗性有很密切的關係。而胰島素抗性與腹內脂肪之囤積更是密不可分，因此病患腰圍在男性> 90公分，女性> 80公分也是手術治療的選項之一。
(5) 合併症的存在 : 糖尿病容易造成大血管及小血管的病變。因此手術前須特別謹慎評估病患的合併症以避免手術的風險。須特別注意病人的視力變化，心臟功能及腎臟功能，如有血管病變的徵象，則需安排進一步的檢查。如果病患已有失明，明顯的腎臟受損，或是曾有心肌梗塞，中風病史則不建議任何手術治療。
糖尿病手術的方法
目前以胃腸道"代謝"手術來治療糖尿病的手術方法有下列幾種選擇：
(1) 胃束帶手術：藉由單純的飲食控制，減少熱量的攝取，胃束帶手術在病態性肥胖的糖尿病患者約有五成左右的完全緩解效果。如果在BMI：35公斤/平方公尺以下的新診斷糖尿病患者（<2年），胃束帶手術也較單純的內科療法可以有較高的體重控制及糖尿病緩解（73%比上13%）。
(2) 胃縮小手術：腹腔鏡胃袖狀切除手術(Sleeve gastrectomy)是一種新的手術方法，手術較胃束帶較具侵襲性，但較胃繞道手術簡單。由於切除了絕大部份的胃底部，手術後Ghrelin急速下降，可導引病患食慾降低，同時也較胃束帶有較佳的體重控制效果以及糖尿病改善的效果。但是在糖尿病史大於五年的病患則有效性大幅降低。另外在胰島細胞存量不足的狀態下(C-peptide小於3)，手術效果也不佳。
(3) 胃繞道手術：胃繞道手術在治療糖尿病成績上仍是具有最可以掌握的治療效果。平均可以有83%的糖尿病緩解率，如此高的治療效果主要仍是
1.低卡路里及體重下降的效果：可以有效的降低胰島素抗性。
2.十二指腸隔離的效果：可以降低糖尿病人不正常的十二指腸腸道荷爾蒙上升的狀況，例如Glucagon。
3.刺激下消化道的效果：由於食物的快速進入下消化道，可以刺激GLP-1的分泌，增加胰島素的分泌。此種手術是目前使用在糖尿病治療上最值得推薦的手術，但是手術仍須考慮病人胰島素細胞存留之狀況，在C-peptide< 1 mg/dl的病人不建議實施。
(4) 膽胰分流手術/十二指腸轉位手術：此種手術在治療糖尿病的成績上有最好的效果，但是手術較複雜，同時報告的案例數較少，因此使用在體重較輕的糖尿病患者上仍有很大的顧慮。
(5) 新的手術方法：許多新的手術著眼在糖尿病治療而非體重減輕之下被發展出來，包括十二指腸空腸繞道(Duodenal –jejunal bypass, DJB)或是迴腸轉位(ileal transportation)手術。但是初期的報告顯示，手術較複雜，併發症高，同時效果未如胃繞道手術。因此，這些新手術仍為實驗性醫療，必須謹慎進行。
手術治療的安全性
胃腸道代謝手術是由減重手術長年發展演化而來，若由富有經驗的外科醫師進行，手術事實上仍然是相當安全。根据大型的臨床統計結果，若由有經驗的手術者(年手術例> 50例以上)進行，手術死亡率約在千份之三，與一般常見的膽囊切除手術的死亡率相當，安全性由此可見。
結論
糖尿病手術治療將是一種對糖尿病新的有力的治療方式。但我們需要更多進一步的相關研究，深入了解糖尿病治療相關的病理生理變化，希望在未來對糖尿病的治療能有更大的突破。
《本文轉載自本會2016 No.3 糖尿病家族》