糖尿病減重手術後之照顧

前言：
　　第2型糖尿病其中一個重要的危險因子就是肥胖，多年前就有學者提出“糖胖症＂來強調兩者的息息相關。本文所指的糖尿病減重手術，就是針對第2型糖尿病所施行的減重手術或稱為代謝手術。
　　全世界肥胖人口不斷增加，對於嚴重肥胖的患者，減重手術是最有效的減重方法。早在二十幾年前，在美國已經盛行以胃繞道手術來減重。1995年美國著名的減重外科醫師Pories在《外科年鑑雜誌》發表了一篇很重要的研究，他發現146位第2型糖尿病病患在接受胃繞道手術以後，其中121位(82.9%)病患的糖尿病達到"緩解"，所謂“緩解＂就是不需要再使用抗糖尿病藥物而血糖值仍在理想範圍內，從此開啟了醫學界有關糖尿病減重手術的相關研究。2004年發表在《美國醫學會雜誌》上的一篇統合分析，指出減重手術可以使糖尿病的緩解率達到76.8%，同時血壓及血脂數值也得到大幅的改善。在“瑞典肥胖者＂研究中，更進一步顯示減重手術能減少肥胖病患長期的死亡率，並且減少糖尿病相關的大血管及微小血管併發症。因此，近年來有關糖尿病減重手術治療成為醫學界的熱門議題。在李威傑教授發表的台灣本土資料也顯示，減重手術對糖尿病的緩解率有六成到九成。最近幾年在台灣接受減重手術的個案越來越多，根據“社團法人台灣代謝及減重外科醫學會＂的統計，2014 年在台灣的減重手術個案有近三千人，2010~2014年累積個案近一萬人。
　　針對糖尿病減重手術後之照顧主要有下述兩方面：1.血糖之追蹤與控制；2.手術後之營養照顧。

血糖之追蹤與控制：
　　有一部分的病患在手術後糖尿病無法達到“緩解＂的目標，也有一些病人在手術後初期有“緩解＂但後來血糖又上升而需要再接受藥物治療，也就是糖尿病“復發＂了。在“瑞典肥胖者＂研究中，追蹤兩年時糖尿病的緩解率為72%，但追蹤十年時糖尿病的緩解率下降為36%。另外還有一些研究的緩解率及復發率有所不同，目前沒有一致的結果，仍須等待大型而長期的研究報告之結果。
　　根據一些觀察性的研究發現有些因素與減重手術後糖尿病無法達到“緩解＂或再“復發＂有關：年齡較大、術前身體質量指數較低、糖尿病罹病時間較長、手術前已需使用胰島素、手術後又復胖以及手術前胰島細胞分泌胰島素功能較差者等。
　　因此，糖尿病病患在接受減重手術後仍須定期追蹤血糖及糖化血色素，若手術後糖尿病沒有達到“緩解＂或糖尿病再“復發＂，則依照一般糖尿病病患之追蹤方式。如果手術後糖尿病達到“緩解＂，則可參考“美國內分泌學會＂的追蹤建議，即術後第一個月、第三個月、第六個月、第十二個月、第十八個月、第二十四個月及之後每年追蹤。

手術後之營養照顧：
　　減重手術因為改變了胃腸的結構，因而影響了營養素之吸收，不同的術式對減重及改善代謝指標的效果不同，而手術的風險及術後所衍生的健康問題也有所不同。例如：胃繞道手術比袖狀胃切除手術對糖尿病達到“緩解＂機率較高，但相對地引起之營養問題也較嚴重。袖狀胃切除手術使胃大彎的部分被切除，而胃繞道手術則使食物不會經過胃大彎及十二指腸而直接到達空腸，因此一些主要在胃大彎及十二指腸吸收之營養素，例如：鐵、鈣與多種維他命等許多營養素之吸收就明顯減少，因此術後營養素之缺乏是減重手術後病患及醫師都需要注意的重要健康問題，長期的追蹤及足夠的營養素補充是很重要的。手術後需要有專門的營養師給予病患飲食的指導，並注意“循序漸進，少量多餐，細嚼慢嚥＂的原則；一般先從清流質食物開始，然後再進展到全流質、軟質和固體食物，進展的時間依不同術式及病患耐受度之不同而略有差異。
　　減重手術後常見的營養問題包括：貧血、骨質流失、周邊神經病變、掉髮、胃腸不適及蛋白質營養不良等，因此手術後患者須作長期的營養素補充，包括：蛋白質、鐵、鈣與維他命D、葉酸與維他命B12 及含多種維他命和礦物質的綜合維他命等。然而許多病患並沒有定期而足量地作補充，還有一些病患補充後仍有明顯缺乏的狀況，例如生育年齡的婦女在接受減重手術後缺鐵性貧血很常見，有的病患在口服補充鐵劑後仍然無法改善而必須使用注射的鐵劑。另外，次發性副甲腺機能過高併發骨質流失和骨折的現象也是減重手術常見但不易處理的問題。

結語：
　　糖尿病病患要能通過減重手術達到減重及改善健康的最佳效果，必需要有多科合作團隊的協助，在手術前後為病患提供仔細的評估及適切的照顧，並作長期的追蹤及適切的營養素補充，而病患本身也需要對此有清楚的認知和良好的配合度。

《本文轉載自本會2016 No.3 糖尿病家族》