糖尿病藥物介紹 – Meglitinides 類似物

壹、為什麼要控制糖尿病 ?
　　不論是第1型或是第2型糖尿病，在美國與加拿大所做的「糖尿病控制與併發症試驗」與英國所做的前瞻性糖尿病研究都顯示，良好的血糖控制可以明顯的減少糖尿病引起的視網膜、腎臟及神經病變的機率；在大血管疾病方面，如心肌梗塞、心絞痛、中風或是周邊血管疾病，也有減少的趨勢。因此，糖尿病要好好的控制主要就是要減少各種併發症的產生。
　　想要得到良好的血糖控制，最重要的還是飲食控制、其次是規律的運動，第三才是藥物的使用。藥物的使用又可分成口服降血糖藥及胰島素注射兩大類。胰島素的使用對第1型糖尿病有了很好的控制，但大多數糖尿病人屬於第2型，他們對胰島素的依賴不像年輕型那麼的迫切，而注射給藥的方式還是很不方便。1950年代開始，口服降血糖藥物陸續問世；解決了大多數糖尿病患不想打胰島素的困擾。口服降血糖藥物的磺醯尿素、雙胍類、醣祿、DPP-4抑制劑、胰島素增敏劑及GLP-1 類似物等藥物有其他專文說明，本文則著重在非磺醯尿素但一樣是刺激胰島素分泌、不過作用較快、時間較短的藥物：Meglitinide 類似物的介紹。

貳、口服降血糖藥物 : Meglitinides 類似物 (簡稱glinides)
　　傳統磺醯尿素類降血糖藥，主要作用在增加胰島素之分泌，故最好在服藥後三十分鐘內吃正餐，不可以服藥後沒有吃正餐就跑去做其他事情，例如運動或工作，否則可能會引起低血糖。它們的主要副作用除了低血糖外、有人會有腸胃不適的症狀；另外，因磺醯尿素類的化學結構與磺胺類相似，對磺胺類過敏的人也容易引起過敏。磺醯尿素經由肝代謝、腎排泄，所以肝腎功能不好、或老年人容易發生低血糖。但是有時也會發現，服用磺醯尿素後可能空腹血糖已經不高，但餐後血糖仍然飆高的情形，而餐後血糖與大血管病變有關。
　　非磺醯尿素但是同樣可以刺激第2型糖尿病患者的胰臟早期快速分泌胰島素的藥物：Meglitinides藥物，有諾和隆及使糖立釋。
　　諾和隆是第一個上市的 glinide，屬於安息香酸類，而使糖立釋  為胺基酸D-苯丙胺酸之衍生物；因化學結構的不同，對磺醯尿素類過敏的人，可以選擇更換成此glinide類藥物。
　　兩種glinide都是短效型藥物，吸收快、半衰期短；餐前10-30分鐘內隨餐服用，服用後20分鐘開始作用， 1-2小時作用達到高峰，持續4小時；和傳統磺醯尿素類藥物比較，glinides對餐後血糖控制比較好，較少發生低血糖，即便發生低血糖時，嚴重度較輕，持續的時間也較短。對於腎臟功能不好的患者或老年人，glinides會相對比傳統磺醯尿素類要安全。Glinides的隨餐服用、吃完藥就可以馬上吃飯、不吃飯就不吃藥的特性，對於工作、飲食不規律的患者而言，是非常方便的。
　　但也因為 glinides 隨餐服用的特性，藥物與食物之間可能引起之交互作用就很重要，例如葡萄柚就有可能引起藥物動力學的改變。諾和隆經由肝臟的一種叫做CYP3A4的酶來代謝，百分之九十經膽汁排出，而由糞便排泄，只有百分之八由腎臟排泄；故輕、中度腎功能不好仍可使用，但是肝功能不好需小心使用。使糖立釋則是經由肝臟的另一種CYP2C9的酶來代謝，由腎臟排泄；比較少與其他藥物起交互作用。
　　Glinides及他們的代謝產物在腸道內亦可能有與其他來源的食物、藥物產生動力學之交互作用。這種影響在諾和隆比使糖立釋更常見與重要。例如，結核病用藥、神經科用藥、安眠與抗焦慮用藥巴比妥類可能降低諾和隆及使糖立釋藥效濃度。
　　相反的，某些抗生素、抗黴菌藥 、免疫抑制劑等，可能增加glinide 血中濃度。降血脂用藥 Gemfibrozile會增加諾和隆的濃度，有可能造成無法預期之低血糖。雖然沒有真正的臨床研究資料，美國食品及藥物管理局及台灣衛生福利部都發布通告避免Gemfibrozile與諾和隆的並用。
　　在一篇綜合15個研究結果的分析，其中有兩個研究比較了諾和隆及使糖立釋，顯示在使用諾和隆組在下降糖化血色素方面有較好的效果。Glinides降血糖的效果與雙胍類相近，因此當病人對雙胍類的副作用無法忍受 (如腹瀉) 或有禁忌症時 (如腎功能不好) ，可以考慮使用諾和隆或使糖立釋。然而，可能因為研究收錄的期間不夠久，此分析結果沒有提到glinids對於糖尿病相關併發症或死亡率有何影響。
　　Glinides類的副作用有低血糖、體重增加等。諾和隆使用的劑量為每餐0.5到4毫克，三餐餐前服用，使糖立釋雖然使用180毫克可以達到最大的刺激胰島素分泌的作用，但有些文獻建議使用120毫克三餐餐前服用，可以達到最大效果，而較少發生低血糖。Glinides單獨使用血糖控制不理想時，也可以合併其他降血糖藥物如雙胍類、胰島素、GLP-1 類似物等並用，但是不建議與磺醯尿素類一起使用。同樣的，glinides 併用雙胍類降餐後血糖的效果，比磺醯尿素類併用雙胍類要好，且較少發生低血糖。比較單獨使用諾和隆或使糖立釋，或是併用雙胍類的比較，臨床效果或是安全性、尤其是低血糖的風險，兩種glinides可說是不分軒輊。但是在一項為期16週的研究，諾和隆在體重增加的副作用上(平均1.8公斤)，要比使糖立釋 ( 平均0.7公斤)多了些。
　　至於近期研究提到，使糖立釋有DPP-4抑制作用，及與GLP-1 類似物並用有加成作用，還有待進一步的釐清。

参、結語 :
　　Glinides類藥物諾和隆或使糖立釋是短效型刺激胰島素分泌的藥物，吸收快、半衰期短；可降低餐後血糖，比起傳統磺醯尿素類降血糖藥較少發生低血糖，且嚴重度較輕，時間也較短。對於腎臟功能不好的患者或老年人，glinides會相對比較安全。隨餐服用的特性，對於工作、飲食不規律的患者而言，是很好的選擇。

《本文轉載自本會2014 No.2 糖尿病家族》