降低餐後高血糖的藥物：醣祿(acarbose)

前言
　　根據全國健保資料庫的統計，在2009年，全台灣的糖尿病患者高達122萬人，平均每16個人中就有一人罹患糖尿病。40~60歲約每20人就有一人罹患糖尿病，60歲以上更是每5人之中就有一個人是糖尿病患者。
　　病人在罹患糖尿病的初期，多數只有餐後血糖上升，而餐前血糖可能仍在正常範圍內，近年來許多研究發現餐後血糖與心血管疾病有極大的相關性，各國對於飯後血糖的控制標準也越來越嚴格，2013年中華民國糖尿病學會所出版的糖尿病治療指引，更是將飯後血糖的目標從每100毫升180微克以下，下修到每100毫升160微克以下。
　　一般我們由口吃入碳水化合物(澱粉)變為血液中的血糖，需經過層層步驟：首先碳水化合物經由唾液腺和胰臟裡的澱粉酶，分解為寡糖，包括三醣或雙醣(蔗糖、乳糖、麥芽糖)，再經過腸細胞膜上的酵素 (阿法葡萄糖支鏈酶，α-glucosidase)，分解成單糖 (也就是所謂的葡萄糖、半乳糖、果糖)，進而吸收入血液中。
　　有一類的降血糖藥物，就是針對這樣的生理機轉，藉由抑制腸細胞膜上的酵素(阿法葡萄糖支鏈酶)，阻止糖份的分解和吸收，以達到降血糖的作用，稱為「阿法葡萄糖支鏈酶抑制劑」(α-glucosidase inhibitor)，有別於其他種類的藥物藉由作用在胰臟細胞、肌肉細胞或肝臟細胞，以達到降血糖的效果，這類的藥物算是從造成血糖上升的源頭下手，不會造成胰臟貝他(β)細胞的衰竭。市面上至少有三種以上這樣的抑制酶，其中Acarbose是其中最常見的一種，原廠藥品名為醣祿。

「阿法葡萄糖支鏈酶抑制劑」(醣祿)簡介
　　從機轉可以進一步知道，「阿法葡萄糖支鏈酶抑制劑」降血糖的作用，主要是針對飯後血糖高的族群，若是對於飯前血糖高為主的病患，就較不適當了。然而，「阿法葡萄糖支鏈酶抑制劑」可以抑制多種雙醣酶(蔗糖酶、麥芽糖酶)，唯獨無法抑制乳糖酶。換句話說，若糖尿病病患食用含乳糖的食物時，即使服用這類型的藥物，仍然會造成血糖的升高。相對的，若是服用這類藥物的糖尿病患者發生了低血糖的情形時，若是口服蔗糖或是麥芽糖，並無法恢復血糖，建議直接服用乳糖或單醣類(葡萄糖)，才得以矯正低血糖。
　　雖然「阿法葡萄糖支鏈酶抑制劑」能有效降低血糖，卻幾乎不被人體所吸收，多數在腸壁被腸內細菌及人體酵素代謝為不活化代謝物，一小部分藥物被吸收入血液中，經由尿液排出，真正吸收到人體內的活性代謝物比例小於2%。此類藥物在口服後約一小時達到最大抑制糖份吸收效果，故一般服用藥物的時間點建議為飯前半小時服用或是與第一口食物同時服用。同時也發現服用此類藥物的療程越長，降低飯後血糖的效果越明顯。
　　「阿法葡萄糖支鏈酶抑制劑」的起始劑量為每日三次，每次50毫克，服用藥物後四到八週再依血糖值調整劑量，一般維持劑量為每日三次，每次50~100毫克，依體重和副作用調整，於65歲以上老人無須調整劑量，此藥物最高劑量根據仿單內容可至一天三次，每次200毫克，但臨床上很少使用到這樣的劑量。這類藥物一般可以剝半或磨粉使用，也可用於鼻胃管灌食病患。
　　副作用方面，最常見的不良反應為腸胃道的症狀，包括：腸胃脹氣、腹瀉、腹痛，這類的症狀在降低糖類的攝取或是降低藥物的劑量後，多半可以獲得改善或緩解。少數報告有過敏或肝功能的上升，因此使用此藥物的第一年內建議追蹤肝指數，若肝指數升高，處理方式為停止使用藥物即可，但是臨床上很少發生在每日使用300毫克以下。
　　使用此藥的禁忌包含糖尿病酮酸中毒、肝硬化或末期腎病變患者。此外，因藥物容易增加腸內氣體，明顯之腸胃道疾病患者，如腸阻塞，發炎性腸道疾病，容易造成疾病惡化。對於懷孕、哺乳或小於18歲病患，因沒有明顯的證據顯示其安全性，故仍不建議使用。

「阿法葡萄糖支鏈酶抑制劑」(醣祿)的優點
　　儘管目前「阿法葡萄糖支鏈酶抑制劑」於健保規範下，只限用於第2型糖尿病患者，但國外早已經有在第2型糖尿病之前期 (葡萄糖耐受性不良)的患者，發現使用「阿法葡萄糖支鏈酶抑制劑」可以減少25%病患未來變成第2型糖尿病的機會，並降低未來心血管疾病的發生率達49%。
　　「阿法葡萄糖支鏈酶抑制劑」可以單獨用來治療糖尿病外，和其他降血糖藥物併用也是十分安全的。相較於其他口服降血糖藥物，「阿法葡萄糖支鏈酶抑制劑」的降血糖強度屬於中效型。相對的，也較不會產生糖尿病藥物最怕的低血糖問題。對於糖尿病患者最在意的體重影響，「阿法葡萄糖支鏈酶抑制劑」雖然在少數亞洲人的研究中會有減少體重的好處，但是目前多數的共識為此藥對於體重影響為中性，因此對於擔心體重增加的病患更為適合。
　　這類的藥物可能還有其他的附加好處，少數研究指出，醣祿藉由延遲小腸內的碳水化合物的分解和吸收，增加碳水化合物在大腸內細菌的發酵後，產生較多的短鏈脂肪酸(尤其是丁酸)，對於防止過敏症和結腸癌似乎有幫助，但這方面仍需更多的證據證明。

結語
　　市面上降血糖藥物有五六種以上，醫師或病患面對如何選擇藥物時，除考慮藥物的副作用外，判斷的重點更應在於患者屬於餐前高血糖或是餐後高血糖。對於餐後血糖高的患者，「阿法葡萄糖支鏈酶抑制劑」(醣祿)是適合的選擇。

《本文轉載自本會2014 No.2 糖尿病家族》