沉默的殺手: 認識糖尿病神經 病變與治療趨勢

　　社會型態的改變、人類平均壽命的延長以及醫藥科技日新月異，使得我們所面對的疾病樣貌有了重大的改變。醫學界的戰場，從早期的傳染病、營養不良等農業社會疾病，轉變成以慢性病與癌症防治為大宗的時代。從高血糖、高血壓、高血脂的『三高』的觀點出發中，這些慢性病會逐漸衍生出各式各樣的併發症，而且這些併發症常常是『活得越久，領得越多』。以糖尿病為例，患者只要活得夠久，終究會面臨到糖尿病所帶來的其他生理系統病變。傳統上，糖尿病併發症可以劃分為兩大類；「大血管」和「小血管」病變。前者主要是心血管和腦血管疾病，如中風、心肌梗塞等；後者泛指腎臟、眼睛和周邊神經的併發症，如腎衰竭、視網膜病變、自律神經和體神經病變等。
　　隨著民智大開和資訊便捷，社會大眾和疾病患者或家屬對於這些糖尿病併發症，大都耳孰能詳。然而，這其中的糖尿病神經病變，往往因為症狀主觀性太強、病程發展時間較長，而容易被忽視。其實糖尿病神經病變不但是造成非外傷性下肢截肢常見的原因，根據作者與台灣大學公共衛生學院陳秀熙教授團隊研究發表於去年「歐洲神經學雜誌」的論文，糖尿病神經病變對於全病因和疾病別死亡率，都是極為重要的危險因子之一。
　　糖尿病神經病變的治療原則，可以分成三個面向討論；血糖控制成效、足部照護以及疼痛的控制。根據2005年美國糖尿病學會的臨床指引建議，凡是出現糖尿病神經病變患者，其首要任務是維持穩定而理想的血糖。進一步的說，這些出現神經病變症狀的糖尿病患者，亦需要注意足部照護，以預防皮膚潰瘍、感染、甚至最終導致截肢的風險。由於過去幾年來醫藥界對於糖尿病神經病變引發的疼痛症狀有了新的治療進展，因此本文著重於藥物治療的介紹。
　　根據神經纖維構造與粗細不同，神經組織可以區分為富含髓鞘的「大纖維神經」以及無髓鞘或少髓鞘的「小纖維神經」。大纖維神經主要與運動和體神感覺神經功能有關，如本體感覺或震動感覺等，這部分神經異常可以藉由神經傳導檢查，客觀評估神經受損程度；小纖維神經主要和自律神經、溫度和痛覺有關，這部份病變則可依賴自律神經或是定量感覺神經檢測加以證實。
　　在這些神經病變患者中，有相當比例的病人會出現異常的疼痛感。造成下肢疼痛的原因不一而足，糖尿病患者也可能是因為椎間盤突出造成神經壓迫，或是下肢動脈阻塞等變化而導致疼痛。一般而言，如果有近期的創傷事故、突發的疼痛症狀、或者只有單側肢體受影響等，可能和椎間盤突出有關；如果疼痛的位置分布在腳掌而非小腿、疼痛在休息時出現，反而因活動後消失，則需要考慮動脈阻塞造成的血液循環不良。
　　雖然造成糖尿病神經病變神經痛的實際機轉不清楚，一旦發生後，大約一半病人的疼痛會在一年左右消失。至於疼痛的症狀，有諸多藥物與非藥物的方法可以嘗試進行。以藥物為例，第一線的用藥包括三環抗憂鬱劑 (Antidepressants)、鈣離子通道調節劑 (Calcium Channel Modulators)以及血清-正腎上腺素再吸收拮抗劑(Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors) 等。
　　在許多雙盲隨機分派臨床試驗中，三環抗憂鬱劑已被證實具有改善腦部對疼痛機制的運作。這類藥物在開始使用時，一般得從小劑量逐漸增加，達到目標劑量後再持續使用一個月左右，藥效才會顯著。但是這類藥物亦有其副作用，特別是老人、青光眼患者或是攝護腺腫大病人，使用上都須特別小心。至於鈣離子通道調節劑 (Calcium channel ligands) 以及血清-正腎上腺素再吸收拮抗劑，在近期的諸多臨床試驗中，一再展現其對於疼痛控制的獨特正面療效。
　　以Pregabalin藥物為例，在美國上市後，已經取得糖尿病神經痛、皰疹後神經痛、脊髓損傷後神經痛、肌纖維症等疼痛症狀相關的適應症許可。在疼痛的治療上，這類藥物所扮演的角色已經遠遠超過原先抗癲癇藥物的本意。比起三環抗憂鬱劑，這類藥物最大的優勢在於即使從低劑量開始使用，患者大多在藥物投與的第一個星期，就可以獲得部分疼痛症狀的改善。隨著使用劑量增加，無論是疼痛或是其他生活品質指標，都獲得大幅度的改善。目前國內衛生福利部亦授予此藥在糖尿病神經病變疼痛治療的適應症，待近期健保局核定藥價後，即可廣泛使用，這對國內糖尿病患者不吝是一大福音。
　　對於糖尿病患者，除了定期的腎臟與眼部追蹤檢驗外，周邊神經病變也是沉默的殺手之一。這方面的照護，糖尿病共同照護網已經提供了完善的篩檢，但是當患者出現神經病變或者疼痛症狀，還是應該及早尋求神經科專科醫師的協助，為自己的健康把關，才能樂在生活！

《本文轉載自本會2013 No.4 糖尿病家族》