糖尿病與結核病之風險

前言
　　結核病是經由空氣傳播的傳染病，雖然早已有有效的藥物可治癒，但目前仍是全球公共衛生的重要挑戰之一。台灣為結核病中度負擔國家，一年約有一萬三千名新發病個案，是每年通報個案數最多的法定傳染病。在台灣，結核病個案是以65歲以上老年族群為主，老年族群往往合併許多慢性健康問題造成免疫力下降，例如糖尿病，容易造成過去感染的結核菌在體內活化而發病。
什麼是結核病
　　結核病是由結核菌所引起的疾病，是一種好氧性的抗酸性細菌，大約90-95％的病患感染結核菌時，會因為身體的免疫力保護所以不會立即發病，也就像是免疫系統會築起一道城牆，抑制結核菌在體內的增生，因此感染結核菌並不等於發病。但是一旦感染，在感染之後的前兩年，發病機會最高；若未發病，則會進入潛伏結核感染狀態，也就是結核菌被我們身體的免疫力抑制下來。潛伏感染者本身沒有症狀，並不具有傳染力。但是當身體免疫機能下降時，例如：糖尿病控制不佳、感染人類免疫缺乏病毒（HIV）、慢性腎衰竭、癌症接受化療、使用免疫抑制劑等，結核菌可能在潛伏感染者身上突破免疫系統的城牆，而再度活化引起臨床相關症狀。
　　結核病發病的早期症狀可能不明顯，常見有咳嗽（特別是二至三週以上）、發燒、食慾不振、體重減輕、倦怠、夜間盜汗、胸痛等。診斷結核病則需要綜合病人的臨床表現、接觸史、實驗室檢驗，例如：驗痰，和影像學檢查來綜合判斷。但過去的某些研究指出，在合併有糖尿病的結核病人，可能不會出現典型結核病之胸部X光變化，因此可能會造成結核病診斷的延遲而增加疾病傳播的風險。
　　結核病的主要傳染途徑是空氣傳染。主要是因為痰中帶菌的結核病患者，在吐痰、咳嗽、講話、唱歌或大笑時，產生帶有結核桿菌的飛沫，如果不小心吸入患者產生的飛沫，就有可能感染。但是如果飛沫黏在空氣中的小塵埃中，即使飛沫乾燥後，形成適合進入人體呼吸道大小（1-5μm）的粒子，飛沫殘核仍然可能造成感染。因此即使離開感染源甚遠，如果不小心吸入患者產生的飛沫殘核，仍然有可能感染。但是結核菌並不會經由衣服或食器傳染，也不像流感、麻疹、水痘等具有相當高傳播力的呼吸道傳染病，結核菌的傳播通常是發生在與病患密切接觸的人。
糖尿病和結核病的風險
　　結核病與糖尿病之間的相關性，除了在動物實驗（老鼠）身上已有證據，在人類的觀察性世代追蹤研究也發現：血糖控制較差 (糖化血色素HbA1c＞7%) 的族群發生結核病的風險較高。在2008年有一篇系統性蒐集13篇觀察性研究的統合分析指出：糖尿病病人發生結核病的風險是非糖尿病人的三倍。年紀越輕 (40歲以下) 的糖尿病病人，比起老年族群發生結核病的風險更高，但60歲以上糖尿病患者發生結核病仍是同年齡沒有糖尿病人的1.8倍。在台灣的研究也發現：在具有糖尿病或已開始治療糖尿病的族群，相對於沒有糖尿病的族群，均有兩倍以上的結核病發病風險；而且結核病發病風險隨著具有越多的糖尿病併發症而增加。
糖尿病和結核病治療的預後
　　除了糖尿病是結核病發病的危險因子外，糖尿病也會影響結核病人的治療結果。國際的研究發現：具有糖尿病共病的結核病人，其結核病治療失敗或治療中死亡是沒有糖尿病病人的1.7倍；即便在結核病治療成功後，結核病復發的風險在合併有糖尿病的病人較高，在台灣的研究發現達1.8倍。由於結核病治療的藥物，如：立復黴素 (rifampin)，可能會造成降血糖藥物濃度的下降而影響血糖的控制，因此在結核病的治療中更需要加強監測和控制血糖，而且在完成結核病治療後，仍應持續糖尿病的照護，並配合醫囑追蹤是否復發。
如何預防或早期發現結核病
　　當出現慢性咳嗽 (二到三週以上)，儘速就醫評估是早期發現結核病的方法。而過去的研究也指出，曾經是傳染性結核病人的接觸者，日後發生結核病的風險較一般族群高。因此除了平日的血糖控制以外，若合併有結核病的接觸史，更需留意是否出現結核病的早期症狀，並在就醫時告知醫師自己曾有接觸史。而目前台灣的結核病防治工作，也希望透過給予接觸者衛教和胸部X光的追蹤以期能早期發現結核病，特別是合併糖尿病由於日後發病風險較高，若能配合公共衛生單位安排的追蹤時程，可以保護自己也保護家人的健康。

《本文轉載自本會2013 No.1 糖尿病家族》