糖尿病合併腫瘤治療，飲食怎麼吃？

        阿思 10 年前診斷糖尿病後，飲食一直很節制，最近阿思確診癌症，醫師告知需要化療，他開始擔心飲食不知道要怎麼吃。病友告訴他”化療需要儲備體力，你一定要拼命吃，血糖就不用管它了”！ 阿思開始努力吃得更多，然而一個月過去了，體重非但沒有上升，反而還減輕，阿思不明白，這麼努力吃為什麼體重不增反降？

腫瘤治療期間血糖真的不用管它？

        糖友發現腫瘤問題後，因為優先考慮腫瘤治療，可能沒有心思而放鬆血糖控制，估計約有20% 的腫瘤個案合併血糖問題。血糖在腫瘤治療期間應該放鬆還是一致？相信是很多糖友和家屬都有的疑問。站在營養師的角度上，血糖控制越接近原來建議，對治療期越有幫助。在當營養師的10多年中，每每都會遇到腫瘤治療期間，為血糖困擾的病友，大多是很努力吃，但體重一直減輕到不知道該怎麼辦，才來到營養門診；目前相關研究證實血糖控制好，有助改善腫瘤治療的預後、效果、甚至可以延長存活時間和減少復發率。相反的治療期間血糖過高，副作用會出現的比較嚴重，如嚴重疲倦、疼痛、噁心、嘔吐或是相關的神經症狀等，另外也會拉長住院時間，而感染的風險也隨之增加。在腫瘤治療期間，因血糖控制不佳容易出現以下狀況，不利於治療：
1.    體重維持困難，增加癌症惡病質發生：當血糖過高，葡萄糖無法進入細胞利用，產生尿糖，體重就隨之減輕，以阿思為例，飲食太過隨心所欲，想吃什麼就吃什麼，血糖未獲得合理控制，是很難維持體重的；且體重減輕 2% 合併胃口不佳，就進入前癌症惡病質階段，若是減輕超過 5% 的體重，就已形成癌症惡病質，這時候沒有正確的營養補充，是直接對治療效果和存活率有影響的。
*體重減輕百分比=(平常體重-目前體重)/平常體重x 100%

2.    增加治療後嗜中性白血球低下症(Chemotherapy-induced neutropenia)：體內的嗜中性白血球過低可能會削弱人體的免疫力，當治療需配合使用具骨髓抑制的藥物，本就容易出現嗜中性白血球低下症，而相關的研究提到，高血糖合併癌症治療，會再增加嗜中性白血球低下症發生的機會，也就是處在免疫力下降的機會高於血糖控制良好者。

3.    減弱抗感染的能力：血糖過高本就會減弱自身抗感染的能力，加上配合腫瘤治療使用具有骨髓抑制的藥物，因此感染風險非常高，感染可能影響正規治療的時間，嚴重甚至會危及生命。

4.    影響肌肉生成：高血糖時，葡萄糖無法帶到細胞中利用，難以刺激肌肉生長；加上高血糖使體重快速下降，加速身體的肌肉力量損失，這可能會影響日常生活和治療的耐受力。另外腫瘤在體內會增加身體肌肉耗損，治療後身體細胞再生需要更多蛋白質。要讓蛋白質生成除了充足的蛋白質攝取，配合血糖控制，方可有效避免肌肉流失。

        由以上可知，良好的血糖控制，對腫瘤治療絕對是正面的，當然也不是鼓勵血糖越低越好，血糖過低，也會增加副作用和死亡率的，以下針對血糖控制目標及飲食做說明。

腫瘤治療期間糖友的血糖控制目標

        治療可能影響胃口和食物的選擇，若在食物挑選上太依喜好，血糖就不易控制，血糖控制良好的病友，也可能發生治療期間使用類固醇藥物，導致血糖飆高的狀況，針對血糖控制的目標及飲食調整，說明如下：
血糖監控建議
1.    糖化血色素：在腫瘤治療期間糖化血色素可能失真，因為腫瘤治療，若使用骨髓抑制藥物，影響血紅素生長外，輸血、還有飲食或治療讓造血必須營養素 (鐵、葉酸、B6、B12) 吸收下降，都讓糖化血色素的參考價值降低，有些糖友因血糖控制穩定，只定期檢測糖化血色素，若在腫瘤治療期間，不建議做為唯一檢測血糖控制的依據。
2.    血糖控制目標：建議空腹小於 130mg/dL，飯後小於 180mg/dL，因治療期間可能影響進食，在飲食出現較大變化的時候 (吃不下、挑選易增加血糖波動的食物時)，配合量測飯前及飯後兩小時的血糖，可了解血糖變化，作為食物選擇的參考。而類固醇藥物使用時，較常見是餐後高血糖，因此也建議配合餐後血糖檢測。若是頻繁量測血糖覺得太辛苦，建議可以抽測血糖或考慮使用連續血糖監測 (continuous glucose monitoring)，以維持更好的血糖控制及生活品質。
3.    不接受抗癌治療的末期腫瘤糖友：應小心注意預防低血糖發生，血糖控制範圍建議在108-270 mg/dL之間。

飲食與藥物的建議
1.    藥物使用：腫瘤治療期間的癌友，常會覺得自己已經使用很多藥物，排斥增加血糖用藥，但血糖藥物的調整是為了避免過多飲食限制，減少糖友不敢吃，造成營養不足的現象，另外吃不好可能也會出現低血糖的情形，除了血糖監測外，適當與醫師討論藥物調整，會讓飲食配合起來更容易。
2.    飲食調整
(1)    碳水化合物/醣類 (主食類)：與糖尿病控制量相似，維持本來攝取的份數即可，但要特別注意正餐醣類吃不下或吃不夠時，則分配到點心，點心可補充1-2份主食類，如麥片3-6湯匙、無餡小餐包1-2個、吐司麵包1-2片、蘇打餅乾3-6小片、蘿蔔糕1-2塊、御飯糰1個或水餃3-6顆等。果汁易快速升高血糖，不建議作為補充熱量的來源；也要注意牛奶攝取過量亦不利於血糖控制。
(2)    脂肪：可挑選好的油脂來源作為烹調用油，像是橄欖油、亞麻籽油或也可補充堅果增加熱量，對血糖影響小，且高熱量有助維持體重。
(3)    蛋白質：有血糖問題腎功能正常的糖友，建議治療期間蛋白質攝取，每公斤可達 1.5 公克 (簡易計算方式如下)
   *腎功能正常的糖友蛋白質計算：蛋白質建議克數乘以體重，除以每份蛋白質7公克
    後，將得到的數字減3可概略計算為每日蛋白質需求份數
    如：55公斤 (每日蛋白質建議 9 份)
    蛋白質份數計算：55*1.5= 82.5；82.5/7=11.8；11.8-3=8.8 (進位=9份/天)
合併腎臟衰竭的糖友，建議蛋白質每公斤0.8-1公克，若不會計算者可以按照慢性腎衰竭的蛋白質建議份數，先加 1-2份蛋白質作為治療期份量。 
(4)    其他維生素和礦物質：目前沒有強而有力的證據指出，腫瘤治療期間的維生素和礦物質應該增加，建議胃口好時優先從飲食攝取，胃口不好時，有飲用口服營養補充品，當中會適量添加，真的不足再經由醫師及營養師建議補充。
(5)    營養諮詢：糖尿病在代謝上已是相當複雜的疾病，加上腫瘤治療，都會增加營養不良的狀況，第 (3) 的部分提供蛋白質份數簡易計算，但詳細蛋白質份數則需了解進食內容 (含攝取份量及口服營養品等)，才能進行個別化計算，若合併治療期間高血糖、慢性腎臟病，就應有更全面的建議才能滿足此時的營養需求，如何維持好的營養，又不至於讓血糖及腎臟惡化，建議可多利用營養師門診；尤其是有以下狀況者，更應積極進行營養治療：
A.    身體質量指數 (Body Mass Index; BMI) 低於 18.5 kg/m2
B.    過去 3-6 個月內，體重減輕超過 10% 
C.    BMI 低於 20 kg/m2 且過去 3-6 個月內體重減輕超過 5% 
D.    連續 5 天進食量很少，或過去化療後曾超過 5 天吃不下
E.    肌肉持續流失者或步行變緩慢者
F.    吸收能力差，如作過腸胃道手術或腫瘤會影響吸收的個案
(6)    勿使用無根據的特殊飲食來控制血糖：對已有營養不良或有營養不良風險的癌症個案，無根據的飲食可能會造成身體的傷害，如果影響治療就得不償失。
(7)    口服營養補充品：因治療副作用，在吃不下或進食量明顯變少時，配合口服營養補充品，可以避免營養不良，唯營養補充品種類繁多，若有不清楚或有疑問，也應與營養師討論。

總結：
        糖友的腫瘤治療期血糖管理更好，能讓治療效果不打折，吃得下時維持本來的飲食控制，增加蛋白質和適量脂肪的攝取，可讓血糖較穩定；若是吃不下，想按照喜好挑選食物，應注意攝取種類及份量，配合血糖檢測；完全吃不下時，可搭配口服營養補充品使用。若是血糖一直難以控制，建議應與醫師討論增加血糖用藥，減少過多的飲食限制。如果真的吃得太少，務必注意居家血糖監測，避免出現低血糖。看完相關飲食建議，如果仍覺得擔心，建議可進行營養諮詢，營養師評估飲食和治療狀況會給出個別化的飲食建議，讓糖友不會在憂心忡忡的治療中迷路。 

《本文轉載自本會_2024年第4期 糖尿病家族》