糖尿病足慢性傷口的外科治療

一. 糖尿病足慢性傷口的成因
　　慢性傷口是指傷口超過應當癒合的時間卻沒有癒合，一般來說是指超過30天，臨床上最常遇見的慢性傷口就是糖尿病引起之下肢潰瘍。台灣地區45歲以上人口罹患糖尿病的盛行率為12%，罹患糖尿病人口中有足部問題的盛行率為2.9%，其中大部分為足部潰瘍。有許多病人或是傷口本身的因素會影響傷口的癒合，如傷口的感染、承受外在壓力或是糖尿病控制不良等。此類傷口難以癒合，其照護工作不但造成醫療體系沉重的負荷，且病人易產生如感染、敗血症等併發症，嚴重時將導致截肢，甚至死亡，故糖尿病足慢性傷口成為一嚴重的臨床問題。
　　足部潰瘍的發生受到許多因素互相影響，最主要的原因是周邊神經病變及血管病變。由於糖尿病造成的感覺神經病變，皮膚上的觸覺較不敏銳，也無法警覺到足部開始出現紅腫或破皮。而運動神經病變則影響行走時需要運用到的肌肉，改變受力點，同時造成受力處的皮膚厚度增加，甚至形成厚繭，造成硬皮下的組織出現缺血性壞死，因而導致神經病變性潰瘍。此外，糖尿病病人下肢，特別是小腿部位的血管，容易因為動脈粥狀硬化的緣故形成血管病變，使得足部的血液供應減少，讓組織進一步出現缺血現象。缺血的皮膚會變得泛紅且乾燥，使足部組織對於周遭的壓力變得較為敏感，容易形成微小傷口。一旦皮膚完整性受到破壞，許多其他因素會進一步造成傷口不易癒合，包括感染、視力不良、關節活動受到限制等。

二. 外科治療糖尿病足慢性傷口的角色
　　面對感染性糖尿病足慢性傷口，清創手術是相當重要的臨床處置，藉由清創手術可以去除所有的壞死組織，讓細菌無法利用壞死組織生長繁殖，一旦壞死組織能夠清除乾淨，可以刺激傷口表面進行癒合，新的肉芽組織才能快速生長。清創手術可經由四個機制改善糖尿病患者足部潰瘍的病情：1.移除局部壞死組織。2. 刺激傷口癒合。3.確認局部無組織角質過度增生或腫瘤的出現。4.減少局部感染與細菌形成之生物膜。而且在進行適當的傷口清創手術之後，局部抗菌治療才會出現具體療效。
　　若糖尿病足慢性傷口病人併發嚴重的傷口感染，如氣壞疽、壞死性筋膜炎或發生敗血症，一定要儘速施行手術治療，否則光使用抗生素可能無法控制感染。此時由足部表面皮膚狀況，常無法判斷感染程度，所以手術者要有廣泛性清創準備，並給予患者足夠的支持治療與抗生素。第一次手術即須對被病菌侵犯之部份，盡量除去所有壞死組織，擴創到看見正常組織為止，以阻斷持續發炎及毒性反應。病患存活與否與積極之手術清創有絕對的相關，甚至在一些嚴重的足部感染，亦須考慮立即進行截肢手術。
　　經清創手術達成傷口感染控制後，為了防止暴露的傷口組織乾燥壞死，理想的保濕敷料之使用非常重要。在慢性傷口，持續保持濕潤遠比保持乾燥有利於傷口癒合，因為持續提供一個濕潤的環境可以促進傷口自行擴創。然而患部過於潮濕，亦會使得傷口周圍的健康組織如同泡在水中，故理想的敷料可吸附大量的傷口滲出液，之後黏附在傷口上，而不會影響傷口周圍的健康組織。選擇敷料的種類取決於傷口所在位置、深度、傷口嚴重度、滲出液的量、是否需要膠布固定以及敷料的材質等因素。由於治療期間傷口會持續變化，應該定期評估潰瘍傷口，隨時根據傷口當時狀況更換適當敷料。

三. 結語 
　　隨著罹患糖尿病人口增加，相關足部慢性傷口的發生率亦逐年成長。因此給予高危險糖尿病患者適當的衛教，對皮膚作定期評估以預防足部慢性傷口產生，為一重要的公共衛生議題。一旦糖尿病足慢性傷口病灶發生，病人須了解其嚴重性，配合醫護人員積極治療，不要有接受清創手術會讓傷口更大、更嚴重的錯誤觀念。外科手術是慢性傷口的重要治療手段，可避免傷口惡化的悲劇，以維持病人日後良好的生活品質。

《本文轉載自本會2020 No.1 糖尿病家族》