腸泌素受體促效劑加長效胰島素使用介紹
腸泌素受體促效劑加長效胰島素使用介紹
李先生，五十九歲，糖尿病已二十年，平時在診所拿藥控制血糖，目前使用一天一針長效型胰島素及口服降血糖藥兩種，已有糖尿病腎病變第三期，最近一次空腹血糖119 mg/dL，糖化血色素10%，診所的醫師跟他說：已經需要一天打四針的胰島素才能控制血糖了，他很擔心地來找我。
我先問他：既然想換一間醫院看，表示對自己健康是有關心的，不知道他對一日四針強化胰島素治療擔心的點是什麼？原來他擔心的點很多：一個是他想知道為什麼他空腹血糖還不錯，糖化血色素卻高，他希望知道為什麼才能努力，如果努力了還不達標，才強化治療；二是他聽說使用強化胰島素治療的朋友常常體重越來越重，甚至有低血糖狀況，又很容易饑餓，他害怕這些治療的副作用。
為什麼空腹血糖正常但糖化血色素卻高呢？
因為糖化血色素是平均血糖的觀念：飯前及飯後血糖三個月的總平均，大家可能看過一張對照表格，表格的左邊是糖化血色素，右邊就是對照的三個月平均血糖了，而這個平均血糖，是指飯前血糖值加飯後血糖值的平均，我們一天大部份的時間都是處於飯後。
所以我告訴李先生：因為他的長效胰島素對控制飯前的血糖效果很好，所以他的飯前血糖已經是合格了，但是他的飯後血糖可能是不合格的，導致他糖化血色素偏高。
如何降飯後血糖？
所有人血糖控制的原則，都脫離不了「飲食、運動、用藥」三大原則：控制吃進去的量，用運動代謝掉過多的量，以及用運動增加肌肉及脂肪對血糖的利用率，最後如果前兩者都做得很好了，血糖還降不下來，就需要用藥來控制了。
李先生一聽，自覺自己偶爾稍嫌貪吃了一點，運動倒是每天有固定30分鐘的，用藥的部份，他真的需要一天打四次的胰島素嗎？他仍然有點擔心。
血糖用藥看一看，我用的是哪一種？
和李先生討論後，發現他已經使用長效胰島素控制空腹血糖，並且使用二肽基酶-4 抑制劑及Glinide類控制飯後血糖，尚且控制未達理想，加上糖尿病二十年，可以想像自身胰島素製造能力應是不足，因此若能使用短效胰島素來控制飯後血糖，應是非常合理的考量。但李先生擔心的體重增加及低血糖風險確實也是強化胰島素治療的缺點之二，所以再三討論後，李先生決定使用長效型胰島素和GLP-1受體促效劑看看。
長效型胰島素和GLP-1受體促效劑併用
優點：
1、 符合病生理機轉：長效型胰島素控制飯前血糖，GLP-1受體促效劑控制飯後血糖。
2、 低血糖副作用少：兩種藥物都是較不易引起低血糖副作用。
3、 體重影響不大：胰島素會增加體重和GLP-1受體促效劑大部份會減少體重可以互相制衡。
4、 不需隨餐施打，方便性高：長效型胰島素和GLP-1受體促效劑均不需隨餐施打。
5、 針對李先生個人飲食習慣修正：GLP-1受體促效劑又有一點抑制食慾的作用，針對李先生自述偶爾會有口慾，看似不錯的選擇。
缺點：
1、 副作用：少部份的人會因為噁心、嘔吐、腹瀉、或便祕等副作用停藥(每一百人中約一人因無法忍受而停藥)。
2、 非萬靈丹：二到三成的人仍無法單純使用長效型胰島素和GLP-1受體促效劑達到良好控制，需合併一至多種口服降糖藥或是真正改成強化胰島素治療(一日二至四次胰島素治療)才能達到控制目標。
GLP-1受體促效劑的選擇：
1、 短效：越短效的GLP-1受體促效劑降飯後血糖效果越好，但噁心嘔吐的副作用也稍微高一點點，目前台灣市面上已無一日兩針的短效GLP-1受體促效劑。
2、 長效：一日一次的GLP-1受體促效劑雖然控制飯前飯後血糖均有效果，但仍以控制飯後優於飯前，另外部份長效GLP-1受體促效劑已經證實有心臟、腎臟保護效果。
3、 超長效：一週一次的GLP-1受體促效劑控制飯前血糖優於飯後，且因針數少而廣為接受，也證實有心臟、腎臟保護效果。
4、 長效胰島素混合GLP-1受體促效劑針劑：這種劑型可以在施打長效胰島素的時候同時將GLP-1受體促效劑注射進入體內，無需額外加打一針。
其他考量：
因每個個案的體質、罹病年數、血糖目標、已發生的併發症及現有的共病症均不相同，若有意使用，需與主治醫師詳細討論過後再下決定。
終章
李先生使用了長效型胰島素和GLP-1受體促效劑併用，也很積極進行飲食、運動、規則用藥控制，並且照醫師指示規則自我測量血糖，第一個月時有輕微腸胃道副作用，但尚可忍受，也因為看到血糖有明顯進步，增加了他的信心；第二個月後已無明顯副作用，三個月後糖化血色素從10%降到7.3%，再三個月後維持在7.4%且無低血糖副作用，他相當滿意，雖然仍有一些擔心無法降到7%以下，但經醫師解釋糖尿病患病時間長，且已有腎病併發症的個案，僅需追求糖化血色素8%以下並且以不發生用藥副作用為原則，林先生知道自己做了正確的選擇，並且最重要的，他可以感受到血糖控制良好之後精神、體力都明顯進步許多。
《本文轉載自本會2021 No.3 糖尿病家族》