糖尿病、心血管疾病與深海魚油Omega-3: 過去、現在、與未來治療趨勢
深海魚油Omega-3一直都是保健食品中經常被提及的項目之一，最主要的理由是人體無法自行合成如DHA或EPA這類的必需脂肪酸，得從飲食當中去攝取。目前臨床上建議使用Omega-3的主要適應症，還是以降三酸甘油酯(TG)血症為主。Omega-3這一類的多元不飽和脂肪酸，可以在肝內降低VLDL的生合成、透過氧化作用增加肝內VLDL的崩解，也可以在肝外透過增加脂解酶的活性來降低血中VLDL與TG的濃度。特別是糖尿病患者，如果空腹血中的三酸甘油酯血症超過200 mg/dL，目前建議可以開立Omega-3來協助降低TG，除了可能下降重大心血管事件發生以外，也比其他降TG健保處方藥物，如fenofibrate 或niacin等，較好的安全性。特別對於高三酸甘油酯血症又合併低HDL-C的肥胖型代謝症候群患者，日本在2007年的JELIS研究報告中，證實已經使用Statin膽固醇藥物LDL-C達標後，合併高濃度純EPA(>1.8 g/day)的深海魚油，可大幅地再降低病人的重大心血管事件發生。另外，當血中TG濃度一旦超過500 mg/dL的時候，臨床上需要注意病患併發急性胰臟炎的風險，以及將來發生次發性糖尿病的病況，所以也可以考慮Omega-3搭配臨床降三酸甘油酯藥物來快速控制病患胰臟損傷的風險。
糖尿病患者使用Omega-3是否有幫助，最主要的著眼點是有關於心血管相關事件的保護，因為從深海魚油EPA或DHA的基礎研究中，發現Omega-3有類似阿斯匹靈(aspirin)抗血栓與抗血管發炎的特性。有關於這一方面的研究，爭議一直存在。歐盟目前針對心肌梗塞後的患者，基於發表在Lancet 1999 GISSI 臨床試驗結果，同意使用深海魚油來做為次級預防，最主要是發現Omega-3可能還有抗心律不整地效果，可以降低心因性猝死的發生率。然而近幾年有關低劑量Omega-3 (1 g/day) 的分析，例如發表在JAMA 2016的薈萃分析卻發現對於心血管疾病的初級預防效果可能有限，統計學無顯著意義。去年2018 年八月底在德國慕尼黑的歐洲心臟學會(ESC)上，發表了一份超過15000人次，研究追蹤超過七年，超過九成都是糖尿病患者的大型臨床試驗報告(ASCEND)，發現使用低劑量Omega-3，對於心血管或者是癌症預防都沒有效果，甚至提議應該要考慮改變Omega-3使用的臨床指引。另外也在去年2018年11月中旬，於美國心臟學會(AHA)中發表的超過25000人次的VITAL臨床試驗，除了次分析當中看到對於平常攝食魚類較低的患者，使用低劑量Omega-3 (1 g/day)心肌梗塞可能有統計學上的降低，其他試驗終點也都沒有顯著差異。
特別注意到上述的臨床試驗研究都是低劑量深海魚油 (< 1 g/day)，可是同場在去年美國心臟學會(AHA2018)中的REDUCE-IT 高劑量Omega-3大型跨國隨機臨床試驗研究，發現在包含有糖尿病患者等超過8000人次的高風險族群，且已經使用降膽固醇藥物的病人，加上高劑量的純粹EPA(4 g/day)深海魚油，令人震驚地竟然可以下降高達25%有統計學意義的重大心血管事件的發生。令人震驚的理由是因為過去十年來，能在膽固醇藥物statin使用LDL-C達標後，其他加上去的藥物能夠再提供心血管好處的許多臨床藥物都宣告挫敗，除了2014 年Improve-It 試驗當中抑制腸道膽固醇吸收的ezetimibe的6%，以及最近兩年兩個能夠把LDL-C降到只有30 mg/dL的單株抗體PSCK9針劑藥物(evolocumab與alirocumab)藥物的15%。除此以外，也發現純粹EPA(不含DHA)的高劑量深海魚油，不會導致一般在混合型高血脂病人治療當中，造成三酸甘油酯降低，低密度膽固醇脂蛋白(LDL-C)反而竄高的”蹺蹺板”情況。接下來還會有另外一個令人期待的大型深海魚油臨床試驗(STRENGTH)要發表，當中包括糖尿病患者等高風險族群且已經接受降膽固醇藥物statin，LDL-C已經達標的病患(超過13000人次)，實驗組使用高劑量4 g/day的EPA+DHA深海魚油，來檢視重大心血管事件是否能夠有統計學意義的降低。因此，接下來有關Omega-3深海魚油這方面研究的重點，可能會特別強調使用深海魚油的種類(單用EPA或DHA，或兩者並用)，使用劑量(低劑量1 g/day與高劑量4 g/day)，以及病人族群的種類(初級或是次級預防)。
市面上目前有許多有關深海魚油的保健食品可以提供給大眾做選擇，然而一般魚油保健食品大多是低劑量，需要一次服用好幾顆才能勉強達到推薦劑量。另外也發現國內衛生局抽查時，有許多產品標示與實際含量不符合的情況。所幸目前國內也開始有醫藥等級的Omega-3可提供高濃度的EPA+DHA給病人使用。由於Omega-3深海魚油的製程需要非常注意重金屬汙染去除的問題，因此醫藥等級認證的深海魚油可以提供較為安全的選擇。民眾要購買或使用這一類的深海魚油產品時，建議可以向臨床醫師專家諮詢，要知道辨識、計算、挑選值得信賴的深海魚油Omega-3產品非常重要。我們也期望接下來對於糖尿病病友的高血脂與心血管保護，能夠有更好的大型人體臨床試驗實證醫學佐證，以及高品質、高濃度、安全且合理藥費給付的深海魚油產品可供使用。
《本文轉載自本會2019 No.2 糖尿病家族》