糖尿病患者的疫苗接種
根據國際糖尿病聯合會(International Diabetes Federation，IDF)統計，在2017年台灣有超過一百九十萬的人口罹患糖尿病，成年人口的糖尿病盛行率是10.9%。糖尿病常見的併發症包括眼睛、神經、腎臟等微小血管的病變，以及心肌梗塞、中風、周邊動脈阻塞等大血管疾病，使糖尿病患者的死亡率較一般人口多2-4倍。除此之外，感染性疾病像是流感、肺炎、及慢性肝炎所伴隨而來的罹病率與死亡風險，在糖尿病患者也是大幅增加的。糖尿病會影響免疫系統，引起白血球功能降低，單核細胞吞噬能力減弱，抗體反應下降，以及幫助/毒殺T細胞比例下降，這些因素都是糖尿病導致呼吸系統感染風險增加的相關原因。
糖尿病患者呼吸系統感染，與血糖控制不佳，糖尿病發病時間較久，肺部功能隨著年紀退化，血糖過高引起肺部微小血管病變，以及伴隨有其他慢性併發症如心臟血管及腎臟病變、中風後遺症或長期臥床等，容易產生胃酸逆流、咳嗽敏感度不足，導致食物或相關病原菌被吸入肺部，引起呼吸道感染有關。台灣糖尿病控制情形普遍不大理想，糖化血色素小於7%的理想血糖控制目標，根據統計只有35.4%達標率。因此，對於呼吸系統感染，包括流感及肺炎所採取的預防性措施，對於糖尿病患者是非常重要的概念。
台灣民國105年肺炎躍升國人死亡原因第三位，在短短一年內成長了13.2%，漲幅居十大死因之首。若剔除肺炎死因，全體國民的平均餘命，可以提高0.9歲。肺炎為流感常見的致命併發症；流感病毒感染若後續發生細菌性肺炎，死亡風險會增加六倍。肺炎死亡患者，九成為65歲以上的長者，通常同時伴有多種慢性疾病，因此增加罹病風險，以及因為肺炎而引發死亡的風險。舉例而言，感染肺炎鏈球菌引發肺炎的案例，約11~20%本身原來就有糖尿病；糖尿病病友通常年紀較大(平均年齡62.4歲)，同時有慢性阻塞性肺病、心臟血管疾病、或慢性腎臟疾病的機會較高，集感染肺炎鏈球菌的風險因子於一身。糖尿病患者若感染侵襲性肺炎，死亡風險比起沒有糖尿病的患者要多出80%。肺炎鏈球菌引起的肺炎，死亡率在5~7%；若引起菌血症，死亡率達60%；引起腦膜炎，死亡率更是高達80%以上。
肺炎的可怕在於病程來勢洶洶，令人措手不及。肺臟是呼吸器官，發炎反應其實是人體自我保護的機制，目的是把入侵肺部的有害物質過濾清除。空氣中的細懸浮微粒（PM2.5）及病原菌，會在吸入肺臟的過程中被偵測到，讓肺臟出現發炎反應進而將之根除。當入侵肺臟的病原菌，毒性比較強或數量比較多，超出免疫系統負荷，使肺臟發炎反應太厲害，又無法將病原菌有效清除，發炎性滲出物充滿肺泡造成肺部嚴重損傷時，就是我們醫學上所定義的肺炎。罹患肺炎時，常會出現咳嗽、濃痰、發燒的症狀，但免疫功能相對缺損的年長者，也有可能不會發燒。若痰多、氣喘，即使沒有發燒或咳嗽，也要特別當心。在台灣，找得出原因的細菌性社區型肺炎中，最常見的是肺炎鏈球菌所引起的肺炎，佔所有肺炎大約三成，因此是最重要的肺炎致病菌。國外研究統計也顯示，流感住院者每三人就有一人有肺炎，其中肺炎鏈球菌是導致流感續發細菌性肺炎最主要的原因。
臨床上肺炎治療的困難在於，近五成肺炎患者致病原因不明，第一時間難以對症下藥；即便診斷出肺炎感染之病因或是找到相關病原菌，也會因抗生素到達肺泡的藥物濃度太低，導致治療效果不彰。肺炎致病菌的抗藥性隨著抗生素使用年代久遠而變得愈來愈強，更增加治療的困難度。肺炎鏈球菌已被世界衛生組織(WHO)點名為當前最需要被關注的十二種超級細菌之一；台灣的研究數據顯示，超過七成肺炎鏈球菌對常見第一線抗生素具有抗藥性，導致臨床上肺炎的治療，常須要用到第二、三線抗生素才有效，不僅延長住院天數、增加醫療的開銷，更會提升死亡風險。即使幸運治癒，之前沒有失能狀況的長者，因肺炎住院後失能的風險為1.3倍；之前沒有失智狀況的長者，因肺炎住院後有中度至嚴重認知障礙的風險約為2.5倍。此外，肺部為重要呼吸器官，一旦受到反覆的感染，恐將引起呼吸功能逐漸惡化，甚至引發呼吸衰竭，須要進行氣管插管、或甚至氣管切口術，終生接受呼吸器治療。
對於肺炎這個疾病而言，預防勝於治療。肺炎鏈球菌共有90多種血清型，目前肺炎鏈球菌有兩種疫苗可供選擇：23價多醣體疫苗(PPV23)和13價結合型疫苗(PCV13)。前者針對23種血清型，後者則是13種。結合型疫苗是目前比較新型的疫苗，將抗原結合到一個可以產生較強免疫反應的交互反應蛋白物質，使疫苗可同時刺激T細胞和B細胞，產生的功能性抗體濃度及對抗細菌的親和度都比較高，因此可以降低鼻腔的帶菌量，產生群體免疫的保護效果。另外結合型疫苗可以產生免疫記憶，使追加劑能引起較強的免疫反應。舊型的多醣體疫苗，雖然針對較多血清型，但是僅針對B細胞，缺乏誘發免疫記憶的功能，可能造成後續追加疫苗的免疫反應降低。
根據2015年發表在新英格蘭醫學期刊的成人社區型肺炎疫苗臨床試驗（CAPiTA study）結果指出，結合型疫苗(PCV13)對於所涵蓋血清型的肺炎鏈球菌所引起的侵襲型感染症的保護效果為75%。成人施打肺炎鏈球菌結合型疫苗兩年後，可以有效降低近一半鼻咽腔的帶菌率，還可以誘發免疫記憶，當受到感染時，可以幫助身體的免疫細胞快速產生反應對抗病菌。研究也指出，肺炎鏈球菌疫苗可對於其涵蓋血清型所導致的社區型肺炎預防效果達45.6%，長期而言，也可以提供群體保護效果，保護自己也保護周遭的其他人。2017年發表於疫苗雜誌的臨床試驗次群組分析顯示，糖尿病患者，進行試驗的兩年期間肺炎發生率由5.7%，降低為1.4%，疫苗預防效果高達89.5%。而在非糖尿病患者，預防效果是24.7%，顯示糖尿病患者受惠於肺炎鏈球菌疫苗，遠超過非糖尿病患者。成人施打肺炎鏈球菌結合型疫苗後，疫苗保護力可以維持至少四年不變。2014年8月13日美國疾病管制局疫苗接種諮詢委員會(ACIP)基於荷蘭試驗結果--即試驗疫苗對於其所涵蓋血清型所導致的社區型肺炎預防效果將近五成，更新對65歲以上成人肺炎鏈球菌疫苗的接種建議：19歲以上高危險族群，及所有65歲以上成年人未接種過肺炎鏈球菌疫苗者，建議先接種13價肺炎鏈球菌結合型疫苗，再接種23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗；曾接種過肺炎鏈球菌多醣體疫苗者，建議補接種1劑肺炎鏈球菌結合型疫苗。另外，也建議每年在流感季節將屆之際，針對高風險族群注射流感疫苗。美國糖尿病學會在2017年則提出以下建議：罹患糖尿病的兒童及成人，必須根據各年齡層的相關疫苗接種建議，接受適當的疫苗注射。所有年齡大於六個月的糖尿病患者，必須每年接受流感疫苗的注射。所有罹患糖尿病的64歲及以下的患者，必須接受23價肺炎鏈球菌疫苗的注射。年齡大於或等於65歲的糖尿病患者，在接受過23價肺炎鏈球菌疫苗的注射後的至少一年後，建議再補接種一劑13價肺炎鏈球菌疫苗的注射。並且在接種一劑13價肺炎鏈球菌疫苗至少一年後，以及前一劑23價肺炎鏈球菌疫苗的注射至少五年後，再補接種一劑23價肺炎鏈球菌疫苗。此外，糖尿病患者有較高機會抽血，進行指尖採血測試血糖，以及使用針具進行胰島素注射控制血糖，可能增加血液傳染疾病風險。因此針對19-59歲沒有B型肝炎接種紀錄，或是沒有B型肝炎抗體的患者，強烈建議給予三劑，也就是第0、1、6個月，B型肝炎疫苗的注射。大於或等於60歲以上的糖尿病患者，如果沒有B型肝炎接種紀錄，或是沒有B型肝炎抗體的患者，建議也可以考慮給予三劑，也就是第0、1、6個月，B型肝炎疫苗的注射。雖然這些準則及建議已經行之有年，疫苗接種率在年紀較大的糖尿病患者這個高風險族群，卻仍然偏低，顯示必須要更加廣為宣導這個重要的健康概念。
每年即將邁入流感季節之際，台灣政府都會提供公費流感疫苗供民眾施打，但流感疫情其實難以預測。往年夏天在台灣以及香港出現的流感疫情高峰，根據統計香港因為流感導致死亡的患者，超過四成都曾經施打流感疫苗。原因在於流感疫苗在接種4-6個月後保護力可能下降，有效的保護力通常不超過一年，所以去年秋天施打的流感疫苗到了今年夏天可能已經失去保護效力。而有研究指出同時接種流感和肺炎鏈球菌疫苗後，肺炎發生率和死亡率均顯著下降。因此近年來台灣家庭醫學會建議，成人必須年年接種流感疫苗，而13價肺炎鏈球菌結合型疫苗一生只需要施打一次，可以後續追加23價多醣體疫苗以涵蓋更多血清型的保護效力。流感季節來臨之際，除了施打流感疫苗外，建議民眾主動與醫師討論自費施打肺炎鏈球菌疫苗的必要性，特別是65歲以上未曾接種肺炎鏈球菌疫苗的民眾，可以考慮自費接種，以達到雙重保護的效果。在此建議糖尿病患者依照規範自費接受疫苗注射，如此一來將可以大幅減少這個普遍存在的疾病對於健康的威脅。
《本文轉載自本會2018 No.3 糖尿病家族》