糖尿病與中度增加白蛋白尿

前言
　　以前大家使用「微量白蛋白尿」(microalbuminuria)及「巨量白蛋白尿」(macroalbuminuria)來描述不同程度的尿液白蛋白增加量，但美國的KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)建議以「中度增加白蛋白尿」(moderately increased albuminuria)來取代「微量白蛋白尿」，及以「嚴重增加白蛋白尿」(severely increased albuminuria)來取代「巨量白蛋白尿」等舊有名詞。
　　在正常情況下，尿蛋白量應少於每天150毫克，而大部分人的尿蛋白量是在每天30毫克(20 mcg/min)以下。若尿液白蛋白排泄量持續介於每天 30 到 300 毫克 (20 to 200 mcg/min)，則稱之為「中度增加白蛋白尿」。當尿液白蛋白排泄量超過每天 300毫克 (200 mcg/min) ，即稱之為「嚴重增加白蛋白尿」。
　　在有糖尿病的病人，除非其患有其他共存的腎臟疾病，否則尿中的白蛋白增加很可能是腎臟病變的早期症狀。不過在某些情況下，例如運動後、發燒、感染或心臟衰竭時，尿蛋白也會暫時性增加，因此要診斷「中度增加白蛋白尿」或「嚴重增加白蛋白尿」，必須先排除上述情況的影響。
　　本文將著重在第2型糖尿病病人的「中度增加白蛋白尿」，並針對其篩檢、臨床意義及治療方法加以介紹。

中度增加白蛋白尿的篩檢
尿液白蛋白的測量
　　雖然收集24小時的尿液是準確定量白蛋白尿的標準方法，但比較簡單的方法是留取早上起床後的第一次尿液做定量檢查。若無法收集早上的第一次尿液，則每次留尿檢查的時間需儘量固定。
　　普通的驗尿試紙，無法偵測到微量的尿液白蛋白，要等到尿液白蛋白量超過了每天300 至 500毫克才會偵測得到。現在市面上已有販售半定量的尿液試紙，如Clinitek Microalbumin Dipsticks 和 Micral-Test II test strips，皆可測量「中度增加白蛋白尿」。
尿液白蛋白/肌酸酐比值的測量
　　要篩檢是否有「中度增加白蛋白尿」，更理想的方法是測量尿液中的白蛋白/肌酸酐比值(albumin-to-creatinine ratio、ACR)，此種方法只要留取任何時間排泄的單次尿液即可，當然多重複幾次會比單單一次檢查更為準確。若此比值的數值落在 30 到 300 mg/g of creatinine 的範圍，則表示尿液白蛋白的排泄量介於每天 30 到 300 毫克(30-300 mg/day)，亦即已達到「中度增加白蛋白尿」的程度。此比值若是超過 300 mg/g ，即代表尿液白蛋白量已達「嚴重增加白蛋白尿」程度。為了能正確地判讀尿液中的白蛋白/肌酸酐比值，在留取尿液前的一天內不應從事激烈運動，因為激烈的運動會短暫地增加尿液中白蛋白的排泄。另外需注意的是，在肌肉量很多或過少的人，尿液白蛋白/肌酸酐比值的準確度會下降。
　　建議糖尿病病人每隔一段時間就要檢查一次尿液中的白蛋白/肌酸酐比值，如此除了可確認尿蛋白的出現是否持續之外，也可根據此比值作為診斷和治療效果的指標。
中度增加白蛋白尿的臨床意義
　　KDIGO指引提出，不論病人有沒有糖尿病，若其「中度增加白蛋白尿」的出現期間超過三個月，則病人可被診斷有慢性腎臟病。尿液中的白蛋白越多，腎衰竭的機率越高。
　　在第2型糖尿病病人，「中度增加白蛋白尿」除了代表糖尿病的腎臟早期病變外，也與心血管疾病(如中風、冠狀動脈疾病和心肌梗塞等)的發生及死亡率相關。當第二型糖尿病病人被診斷有「中度增加白蛋白尿」時，其可能已有心血管疾病的存在。 無論病人有沒有糖尿病，「中度增加白蛋白尿」與吸菸、高血壓和高膽固醇血症等，被並列在心血管疾病的危險因子中。至於為何「中度增加白蛋白尿」是心血管疾病的危險因子，機轉目前仍然不明，但可能跟血管內皮細胞功能的異常有關。
另有部分研究發現，在第2型糖尿病病人，「中度增加白蛋白尿」與視網膜病變相關。
中度增加白蛋白尿的治療方法
(一)積極控制血糖，腎臟功能有機會改善。
(二)對於有中度增加白蛋白尿且同時患有高血壓的病人，可使用血管張力素轉換酶抑制劑(ACE inhibitor)或血管張力素受體拮抗劑(angiotensin II receptor blocker，ARB)來治療高血壓。因為這一類降血壓藥物比其他任何一種降血壓藥物更能有效地減少白蛋白尿。應儘量維持血壓在正常範圍，最好能控制血壓在125/75毫米汞柱左右。不過在使用上述藥物時，要注意病人的血鉀濃度是否有過高的情形。
(三)需控制血清膽固醇濃度在正常範圍，至於低密度膽固醇(LDL cholesterol)的濃度最好控制在100 mg/dL以下，建議患有高膽固醇血症的病人使用statins類藥物，因為這類藥物除了可以降低血清膽固醇濃度外，也可以減少尿蛋白和腎臟的發炎。
(四)在沒有異常出血、胃腸潰瘍或藥物過敏等情況下，建議使用阿斯匹靈(aspirin)來預防心血管疾病。
以下方法是本人在門診時給已有蛋白尿或慢性腎臟病病人的衛教資料，提供大家參考。
1.少吃肉、魚、豆、蛋、奶、海鮮、內臟等高蛋白飲食。
2.少吃油炸食物。
3.多吃各式各樣的蔬菜(先川燙三分鐘，在腎功能異常者少喝菜湯)。
4.少吃鹽份。
5.多喝水(在沒有水腫者，每天喝水量儘量≧1000 mL)。
6.在腎功能異常者禁吃楊桃。
7.體重過重者需減重。
8.吸菸者需戒菸。
9.血色素儘量控制於10 g/dL以上。
10.儘量避免服用可能影響腎功能的藥物，包括中藥和消炎止痛藥等。
11.若有痛風，儘量控制血清尿酸於 7 mg/dL以下。
12.若有糖尿病，儘量控制糖化血色素於6.5%(<65歲)~6.8%(≧65歲)。
13.若有高血壓，儘量控制血壓於120~130/75~85毫米汞柱。
14.睡眠需充足，不可過勞或熬夜。
15.要保持喜樂，因為「喜樂的心乃是良藥」(聖經)。

結論
　　本人建議患有糖尿病的病人，儘量控制血糖在飯前≦120 mg/dL及飯後≦140 mg/dL，並定期接受尿液白蛋白/肌酸酐比值檢測。若已有「中度增加白蛋白尿」的出現，為避免腎衰竭及心血管疾病的發生或惡化，應儘量控制飲食、調整生活作息及使用藥物來治療。

《本文轉載自本會2016 No.2 糖尿病家族》