高尿酸血症和痛風  

 ㄧ、簡介
　　東西方歷史上許多著名的將相帝王均患有痛風，故痛風又稱為帝王病，也因此一直被視為和「酒肉」有密切關係的富貴病。事實上，痛風是一種嘌呤代謝異常或腎臟的尿酸排泄減少，使得血液中尿酸過高所引起的疾病，臨床上稱為高尿酸血症（hyperuricemia）。
　　儘管高尿酸血症是痛風最重要的生化基礎，但並不是痛風的同義詞，研究指出約只有5.0-18.8％的高尿酸血症患者最終發展為痛風。此外尿酸會在身體各處沉積，特別是關節和腎臟，造成反復發作的急性單一關節炎（recurrent acute monoarthritis）、或形成痛風石（tophi），若未經適當治療，最終甚至可能發展為痛風性腎病（gouty nephropathy）。
二、流行病學和風險因子
　　根據2005 ~ 2010 年健保資料庫分析結果顯示，台灣的痛風盛行率約 6.24%，男女比約 2.9 倍，其中性別和年齡為重要風險因子：男性約在30歲到45歲間就容易罹患痛風，女性則要到更年期後才容易罹患，兩性在年齡超過65歲後，得到痛風的機會都大幅增加。
　　高尿酸血症病人也常合併肥胖，高血糖、高血脂、高血壓，其他風險因子包括喝酒、飲食(肉，海鮮，啤酒等高嘌呤食物)，使用利尿劑藥物，罹患慢性腎臟疾病等。相較於其他國家，台灣的痛風盛行率較高，年輕男性比率也較高，且有將近 1/3 的病患未獲得醫療照護，僅 1/4 病患獲得降尿酸藥物治療。
三、臨床症狀：
1. 急性痛風性關節炎
　　典型痛風關節炎發作時非常急驟，多在午夜劇烈腳痛，疼痛高峰約在24-48小時，如刀割或咬噬樣。關節及周圍軟組織出現明顯紅腫熱痛，局部不能忍受棉被覆蓋或碰觸震動。60-70％患者首發於大腳趾關節（podagra），其次為足背（跗跖）、踝、膝、指、腕、肘關節等。
痛風發作可持續數天至數週而自行緩解，進入間歇期，多數病人於1年內復發。只有極少數初次發作後無間歇期，直接延續發展為痛風石及慢性關節炎。
2. 痛風石及慢性痛風性關節炎
　　痛風石是由於尿酸鈉鹽結晶沉澱，其周圍被上皮細胞和免疫細胞包圍浸潤，形成異物結節。痛風石形成的典型部位在耳輪，也常見於第一大腳趾、指、腕、膝、肘等處，這種結節引起輕度慢性發炎反應，造成硬骨和軟骨破壞，關節周圍組織纖維化，出現僵直及結節腫脹畸形等。。
3. 腎臟病變
　　尿酸在腎臟沉積輕則可能造成尿酸結石，慢性進行性間質性腎炎，甚至急性尿酸性腎病（acute uric acid nephropathy）。早期可能有輕度單側或雙側腰痛，尿呈酸性，間歇或持續蛋白尿，腎功能下降。晚期腎臟受損加劇導致肌酐清除率下降，尿素氮升高，進而發展為尿毒症甚至腎臟衰竭。
四、診斷
　　1977 年美國風濕病學會的痛風診斷標準為從關節液和痛風石結節中找到尿酸鈉鹽結晶，或12 項臨床特徵中具備 6 項 。2014 年整合 14 個國家的所提出的痛風指引，同樣是以尿酸鈉鹽結晶作為診斷標準。台灣指引於 2013 年發表，最重要的內容之一為：在痛風急性發作時抽取關節液，若在顯微鏡下發現有被嗜中性白血球吞噬的針狀尿酸鈉鹽結晶，視為痛風的確定診斷。此外，尚可藉由病患的臨床表現、超音波或電腦斷層掃描等等方式幫助確診。
五、治療
　　台灣痛風及高尿酸血症診療指引強調：無症狀高尿酸血症的治療，應先檢測病患是否有其他共病症，若血中尿酸值 （UA）大於 7.0 mg/dL 而無症狀，應加強生活型態調整與飲食控制。
飲食治療一般原則是避免進食高嘌呤飲食，如動物內臟、沙丁魚、海鮮 (魚蝦蟹蛤等)、肉類等。據實際分析顯示，豆類食物中嘌呤含量並不高，就素食者如對和尚等人的研究，並未發現較高的痛風發病率，可見所謂痛風患者不能食用豆類製品是不科學的說法。
　　若 UA > 9.0 mg/dL且有合併症或 UA > 10.0 mg/dL，除了生活型態與飲食的控制外，醫病之間應討論是否需使用降尿酸治療。有症狀之痛風關節炎、曾有急性關節炎發作、有痛風石或有泌尿道結石，在不痛的痛風間歇期和慢性期，應給予長期降尿酸藥物治療，UA 應控制在 < 6.0 mg/dL。
　　降尿酸藥物中allopurinol 和 febuxostat是目前常用的降尿酸藥物，ACR 2012 年指引將二者皆列為第一線選擇。Allopurinol雖然價格相對febuxostat低廉許多，但對於腎功能不全者的患者需要特別小心調整劑量，甚至在部分病患身上會發生嚴重過敏反應，引起史帝芬強生症候群 (Stevens-Johnson syndrome, SJS)或毒性表皮溶解症（toxic epidermal necrolysis, TEN）等嚴重疾病。根據 1999 ~ 2011 年間的藥害救濟給付案，引起嚴重不良反應的可疑藥品中排名第一即為 allopurinol，亦為台灣藥害救濟給付案件的第一位，在民國 100 年給付案中所占比率最高，約 7.8%，且呈逐年上升之趨勢。目前可藉由檢測是否有HLA-B5801 基因來預測病患是否會對 allopurinol 嚴重過敏，帶有 HLA-B5801 基因或腎功能缺損者建議改使用安全性較高的 febuxostat。
　　此外，當急性痛風發作時應儘早予以治療，適用藥物包括秋水仙素、非類固醇抗炎藥（NSAIDS）、口服類固醇、關節穿刺抽液或注射類固醇等，緩解患者疼痛不適。其中秋水仙素透過減少白血球的趨化作用，能有效治療治療和預防痛風。
六、總結
　　痛風患者在無症狀高尿酸血症通常是不需要藥物治療，應注意調整生活型態及飲食，預防肥胖，高血壓，高血糖，高血脂，以及減少啤酒、烈酒、內臟、海產的攝取，使血中尿酸值小於正常值7 mg/dL以下。急性痛風關節炎疼痛時，可使用口服非類固醇消炎藥物及(或)秋水仙素，必要時使用口服或注射類固醇。不發作的間歇期和慢性痛風石病變時，應使用降尿酸藥物治療，使血中尿酸值長期控制在6 mg/dL以下，既可使痛風不會再發作，更可避免痛風併發症的產生。
　　由於科學的進步，對於尿酸合成排泄的路徑，以及尿酸沉積引起發炎的分子機制和免疫反應有了更深入的認識，再加上生物科技技術的進步，近年來研發出數種新藥，如重組尿酸氧化酵素rasburicase及pegloticase，另有三種IL-1抑制劑，包括IL-1受體拮抗劑 (anakinra)、IL-1β的單株抗體 (canakinumab)、融合蛋白IL-1 Trap (rilonacept)，在初步臨床試驗中肯定了預防或治療急性痛風的療效，但仍需更大規模的試驗才能上市，未來可能有更多針對發炎機制的新療法會被用來治療痛風，為難以治療的頑固型痛風患者帶來新希望。

《本文轉載自本會2016 No.1 糖尿病家族》