糖胖症

　　近年來，醫學界流行一個新的名詞，叫糖胖症( diabesity )，其實這並不是一個新的疾病，而是將糖尿病( diabetes mellitus )和肥胖症( obesity )兩個名詞融合在一起，重點在於強調肥胖所引起的胰島素抗阻及胰島貝它細胞(β-cells )因油脂浸潤使得胰島素分泌能力下降，當此二者加在一塊，便加重了糖尿病的發生。所以糖胖症一詞，很清楚地提醒我們肥胖的盛行，便是現代糖尿病盛行的一個重要的原因。由此可知，要預防糖尿病的發生，就要避免肥胖，可藉由改變生活型態，少吃多動，控制體重著手。十多年前，全世界已經進行過許多糖尿病預防研究的人體實驗，一大群容易發展成糖尿病的「葡萄糖耐受不良」( glucose intolerance )的受試者，隨機分組，接受生活型態改變(包括飲食及運動指導)、或吃糖尿病降血糖藥物或吃安慰劑。結果接受生活型態改善的人，其後發生糖尿病的機率最低，而吃降血糖藥物及安慰劑者，因藥物種類不同，有些有效，有些沒效，即使是有效的藥物，在停藥數個月後，也逐漸失去了保護作用。因此，在預防糖尿病這方面，生活型態改善，少吃多動、控制體重，終究還是成功的不二法門。
　　部分專家之所以特別提出糖胖症，在糖尿病臨床診治上也有其意義，在此，我提出一些其他專家及我個人的見解給大家參考。如果糖尿病病患有體重的問題，在血糖的控制上，就有些必須一起考量的因素。過去傳統的糖尿病降血糖的口服藥或胰島素注射，大多會有讓病人體重增加的副作用。因為胰島素的功能、作用改善，除了讓葡萄糖養分能進入細胞外，也會促進蛋白質與脂肪酸合成，因而如果病人沒有較嚴格的飲食控制，當血糖控制因藥物治療而改善時，許多人都會有體重上升的情形，但是如果能做好飲食控制，加上適當的運動，體重上升是可以避免的，同時藥物使用的劑量，也可以隨血糖下降而減少。
　　在降血糖藥物的選擇上，病患也可以和醫師協調，選擇較不會增加體重的藥物，現在大部分的糖尿病專業學會，都建議以雙胍類的Metformin為首選口服降血糖藥。此藥非但不會增加體重，而且剛開始服用時，常有腸胃方面副作用，部分病人會食慾減退，所以一舉數得。此外二線及以後的口服降血糖藥，如二肽基肽酶-4 抑制劑 (DPP4抑制劑)，阿法–葡萄糖支鏈酶抑制劑，多半不會增加體重。而去年才在台灣上市，且尚未獲健保給付的第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (SGLT2抑制劑)，可以經由尿糖排出而流失熱量，反而具有減重的效果。至於傳統常用的磺醯尿素類 (sulfonylurea)，因會刺激胰島素分泌，非但容易造成低血糖，產生飢餓感，體重也會有較明顯地增加。還有另一個現在較少用，但仍有其重要性胰島素增敏劑類(TZD)的藥物，對於肥胖的病人，因其胰島素阻抗較為嚴重，使用此胰島素增敏劑，降血糖特別有效。可是若不做好飲食控制則會增加體重，另外約有一成病人會有水腫。女性患者，特別是停經後婦女，較易發生骨質疏鬆，服用TZD較易發生骨折，但肥胖的女性通常骨質密度是較瘦的女性高，其實也不見得完全不能使用，只要評估利弊得失即可。
　　在台灣現有的注射藥物，有胰島素及類胰高血糖激素胜肽-1類似物 (GLP1類似劑)。注射胰島素，一般體重上升是不可避免的。通常一天打一次的長效型胰島素，比起注射預混型 ( pre-mix，其中混合中效及超短效) 胰島素，或注射超短效胰島素，較不會增加體重。而GLP-1類似劑注射，因GLP-1本身可作用在腦部食慾中樞，且使用後的前三個月，常有明顯的腸胃副作用，因此GLP-1非但可降糖還可減輕體重。事實上，較高劑量的GLP-1類似劑注射，已經被美國FDA核准在非糖尿病患者，做為減重使用，因為它並不會引起低血糖。適當體重的維持對糖尿病患很重要，一旦體重大幅上揚，胰島素阻抗就會增加，口服藥或胰島素的劑量就可能要隨之增加。而體重增加常伴隨身體活動度減少，血脂、血壓的異常上升，導致全身血行變差，發炎增加，最終提高了心血管疾病及癌症的風險，有百害而無一利。無論是病患或醫師都應謹慎處之。
　　最後談糖尿病患如果已有體重問題，要如何處置。第一當然還是要先確定體位，病人身體質量指數 ( Body Mass Index , BMI ) 的公式是體重 (公斤) 除以身高 (公尺) 的平方。亞洲人（包括台灣人）對肥胖定義相較於白人的切點較低，BMI小於23 kg/m²是正常，23到27.4 kg/m²是過重，大於27.5 kg/m²是肥胖。當體重超重時，只要施予飲食、運動、活動及行為和生活習慣的改善即可。但如果BMI≧27 kg/m²則可考慮藥物的介入。目前在台灣口服減重的藥物只有一種胰脂肪酶抑制劑Olistat ( Xenical ) 而已。另外有一個抑制食慾且增加熱量消耗的藥物Lorcaserin ( Belviq ) 還正在臨床試驗中。至於高劑量GLP-1類似劑注射雖然值得期待，但在台灣尚未上市。通常我們會希望病患能先試是生活型態改善半年到一年，如果體重不能降低原先體重的5%以上，才開始用藥物處理。減重另一件要提醒的事是不要眼高手低，通常我們只能幫病人減少5%-10%的體重。奢望恢復到理想體重或年輕時的曼妙身材，是不切實際的想法，只會換來失望及洩氣，反而無法持之以恆。至於飲食、運動及行為的改變，因篇幅所限，無法詳述，國內不乏相關資料可以參考。最重要的是病患的決心與恆心，才是致勝的關鍵。
　　另外有一群糖尿病人，有嚴重的肥胖問題，在白人如果BMI大於35 kg/m²且有糖尿病，或BMI> 30 kg/m²加上糖尿病控制不良，就可考慮代謝手術 ( metabolic surgery )。但亞洲人BMI的標準可降低，BMI> 32.5 kg/m²加上糖尿病，或BMI> 27.5 kg/m²且血糖控制不良者，都可以考慮接受代謝手術。術式種類雖多，不過現在多以胃袖狀切除( sleeve gastrectomy ) 為主。除了體重下降可達20%外，有些糖尿病甚至可以痊癒，有些則是可以減少藥物。血脂、血壓皆可獲得改善。根據歐美長期追蹤發現，心血管疾病、癌症發生率，甚至死亡率都減少。現在代謝手術也是糖胖症治療的一個重要的選項。總之肥胖無論在糖尿病成因上或治療上，都是一個極重要且棘手的因素。預防總是勝於治療，生活型態改善先於內科療法，若被逼到外科手術畢竟情非得已，但都須和專業醫療團隊討論，配合處理，才能解決糖胖症的種種問題。

《本文轉載自本會2016 No.1 糖尿病家族》