口服降血糖藥物：雙胍類與磺醯尿素類

　　近年來，臺灣第2型糖尿病的盛行率持續攀升，根據健保資料庫統計，自2000年至2009年臺灣糖尿病人口增加了70%，粗估盛行率增加了48%。衛生署公布的101年國人十大死因，其中糖尿病高居第5位，其他重大死因也與糖尿病的併發症息息相關 (如：心臟疾病與腦血管疾病等)，足見糖尿病友血糖控制對守護國人健康的重要性。如何才能控制好血糖呢？一般來說，飲食、運動、藥物為控制血糖的三大重點。有些病友因為對於使用藥物控制血糖常有不正確的觀念，例如：吃藥會傷害肝臟，腎臟等，因此不敢吃藥、不遵從醫囑、誤信偏方或者自己亂調整藥物而造成血糖控制不良，進而導致糖尿病併發症惡化。適當的藥物治療，是控制血糖很重要的一環。現行在臺灣用於治療第2型糖尿病的藥物包括注射型的胰島素、腸泌素與口服降血糖藥物。目前臺灣糖尿病患者門診治療是以口服藥為主(單用口服降血糖藥佔門診治療87.46%)。在此，我們將簡介歷史最悠久，至今仍最常被使用的兩類口服降血糖藥物：雙胍類（metformin）和磺醯尿素類(Sulfonylurea）。

雙胍類-metformin
　　雙胍類藥物的發展歷史可溯及中世紀歐洲，源自一種多年生草本豆科植物，山羊豆；1957年，法國醫師 (也是臨床藥理學家) Jean Sterne選擇了二甲雙胍做為臨床抗糖尿病糖用藥。此藥上市至今已超過半世紀，是目前最廣泛使用的口服降血糖藥處方，不但是中華民國糖尿病學會2013年糖尿病整合指引推薦第一線用藥，也是美國糖尿病學會與歐洲糖尿病研究學會最新照護指引，以及美國臨床內分泌學會在 2013年四月更新的糖尿病全方位照護方程式，建議的第一線藥物，以及合併藥物使用的首選。雙胍類建議於飯後服用，控制血糖的機轉主要是減少肝臟產生葡萄糖，另外，也能減少腸道吸收葡萄糖，和增加胰島素的敏感性來降低血液中的葡萄糖。此藥有減少脂肪新生) 使血液中三酸甘油酯及膽固醇下降，減少脂肪肝的效果。因為不是直接刺激胰島細胞分泌胰島素，相對於其他的降血糖藥物，雙胍類單獨使用時，比較不會造成低血糖，且不會造成體重增加，甚至有些微的減重效果。除此之外，雙胍類除了血糖控制，許多研究也提到雙胍類對糖尿病以及代謝症候群相關疾病與糖尿病併發症有其療效。心血管疾病是糖尿病患最重要的併發症，也長期名列國人十大重要死因。根據「英國糖尿病前瞻性研究」，針對第2型糖尿病患者不同治療方式的多中心隨機對照試驗發現，雙胍類比起其他口服降血糖藥或安慰劑對肥胖糖尿病者呈現較少的心血管疾病死亡率。有些研究還發現雙胍類對於女性的多囊性卵巢症候群有幫助，雙胍類治療後可能會增加排卵，改善月經週期，降低血清這些患者中的雄激素濃度。2009年12月，美國糖尿病學會與美國癌症協會就曾召開會議並發表共識中提及，有證據顯示雙胍類的使用可能有較低罹癌風險。 
　　雖然雙胍類藥物已是第一線治療第2型糖尿病藥物的普遍共識，又有上述許多優點，臨床使用上仍有重要的禁忌與需要注意的事項。例如：腸胃方面的副作用：食慾減低，腹部不適，便秘或腹瀉等，可能導致病患無法忍受而停藥；另外，因為考量避免乳酸中毒的副作用，病患合併某種嚴重程度以上的肝臟、腎臟、心臟功能不全者，不建議使用雙胍類藥物。中華民國糖尿病學會2013年糖尿病整合指引綱要在腎功能異常的限制上更明確指出，若男性血清肌酸酐≧1.5 mg/dL、女性≧1.4 mg/dL或肌酸酐清除率＜30 ml/min，不建議使用；病患若須接受顯影劑注射的檢查前，建議先審慎評估在醫師的指示下暫停適用此類藥物，並於術後經醫師評估恢復使用。另外，對於80歲以上第2型糖尿病人，也不建議開始使用雙胍類藥物。 
　　整體而言，雙胍類藥物在沒有禁忌症的情況下，是第2型糖尿病患用藥首選，單獨使用低血糖風險低，不增加體重，對一些糖尿病相關併發症可能有所助益，是歷史悠久又廣受推崇的口服降血糖藥物。

磺醯尿素類 – Sulfonylurea
　　另一種歷史悠久，目前也常用在第2型糖尿病人的降血糖藥物就是磺醯尿素類藥物。這是由法國科學家Marcel Janbon在研究磺醯胺抗生素時，意外發現硫醯基尿素會使動物們產生低血糖，因此發表應用在治療糖尿病上。磺醯尿素類多半於飯前服用，其降血糖的機轉主要是和胰島細胞結合刺激胰島素分泌而達到降血糖的效果。因為會使胰島素分泌增加，因此降血糖的作用快，效果好。也因為這樣，低血糖的風險也會隨之增加。目前臨床上使用這類藥物依據作用時間分成短效、中效與長效型，因此，要避免低血糖的發生，一定要確認使用者的進食狀況，特別是在使用長效型藥物時，誤餐或食量減少會增加低血糖風險。由於此藥物經由肝腎代謝，肝腎功能不好的病友，使用磺醯尿素效果會增強，時效會延長，使用上一定要特別注意。現在較為新型的磺醯尿素藥物和早期的藥物比起來，較少發生低血糖，但臨床上還是要小心使用。另外，磺醯尿素可能會使體重增加，主要是因為增加胰島素分泌之故。不過，值得一提的是，由於此類藥物的效果來自刺激胰島細胞分泌胰島素，因此只適用於仍有足夠胰島細胞的第2型糖尿病患，否則就會沒有效果。根據失效的原因又分成初始失效：一開始使用就沒有療效；續發性失效：第2型糖尿病患發病之後，其胰島細胞分泌功能以每年4-6%的速度漸漸耗失，導致此類藥物開始使用時效果良好卻隨著時間效果漸減，甚至失效。因為這樣的臨床反應常常造成病患誤解，以為藥物會導致病情加重惡化，劑量越用重，甚至進展到需要注射胰島素，殊不知有些失效是因為疾病狀況的特性，有些則是自然病程所致，如能在非藥物治療上好好配合，並且在適當的時機遵從醫囑併用其他機轉的藥物，仍可以有效控制血糖。整體來說，因為磺醯尿素降血糖的效果很好。因此，臨床上高血糖的患者，大部份在使用雙胍類後，如果控制血糖未達標準，欲選擇加上第二種降血糖藥時，磺醯尿素是最常被選擇的藥物種類之一。但是，在使用上要特別注意低血糖和體重增加的不良反應。如果有低血糖的症狀，例如：冒冷汗，心悸，發抖等，一定要趕快吃東西（例如：含糖飲料，方糖，葡萄糖片等），然後告知醫師，一起找出低血糖的原因和解決的辦法，以避免再次發生。若出現續發性失效不要誤解慌張，自行加藥、停藥或誤信偏方，與醫師一起討論進一步調整有效控制血糖的方法。
　　雖然，近年來有很多不同機轉的降血糖藥物上市，雙胍類和磺醯尿素仍是大部分第2型糖尿病人的常用藥物組合，又兩者機轉上有互相加乘的效果，因此也有複合劑型，大多於飯後服用，使用方便，但需同時考量兩種藥物個別注意事項，遵從醫師指示。希望藉由對藥物多一點的了解，病友能安心正確服藥，控制好血糖。另外，根據每位病友的疾病特性，臨床醫師會做不同類藥物的選擇和調整以期控制好血糖。最後，除了藥物之外，還必須飲食和運動的互相配合，才能將糖尿病控制好，以避免或減少後續併發症。

《本文轉載自本會2014 No.2 糖尿病家族》