第2型糖尿病飲食變遷

第2型糖尿病飲食變遷

台大醫院新竹台大分院 歐陽鍾美營養師

  在1921年胰島素發現前「糖尿病飲食」的建議幾乎就是「飢餓飲食」,當時吃的越多糖尿病就會越嚴重,而隨著臨床醫療證據的出現糖尿病飲食建議一直在改變,這些演進說明了沒有絕對或完美的糖尿病飲食,我們將第2型糖尿病飲食的變遷,依時間先後分為四部份介紹給大家。 

【前胰島素時代】The Pre-Insulin Era
  最早記載飲食與糖尿病是在西元前1552年,在埃及醫療紀錄上記載著穀物、水果和甜啤酒會讓尿量增加。而胰島素是在1921年那年被發現,以此為切點,在這之前我們稱為「前胰島素時代」。當胰島素沒被發現時,飲食中醣份(碳水化合物)需嚴格限制,而以「高脂肪飲食」來治療糖尿病(如熱量比:脂肪85%、蛋白質7.3%、醣類4%)。1797年發現脂肪、蛋白質比例較高對於生命延長有幫助,蛋白質甚至可到3公克/公斤 (約43%攝取量)。
  德國醫師Bernard Naunyn發表對糖尿病治療的文章,特別強調高蛋白飲食在治療糖尿病的好處,且讓醣類食物盡量減至最低,此階段稱「Naunyn時代」(1898~1914)。接著Frederick Allen醫師也認為若用脂肪取代醣類食物,最終導致病人酸中毒,進而昏迷死亡;因此建議以飢餓飲食,限制總熱量來治療糖尿病人,高蛋白飲食對美國糖尿病照護影響大,因為糖尿病病人脂肪不限制可能會有其他問題,而傾向建議高蛋白飲食,所以也有所謂 「Allen時代」(1914-1922)。無論Naunyn或Allen醫師都屬於飢餓法來減少尿醣與尿酮產生,此法非持續極低熱量,仍會看尿糖量多寡調整熱量,不完全小於500或1000 大卡/天。    

【胰島素前期】Early insulin Era (1921~1970)
  1921年胰島素發現後,醣類開始鬆綁。1921~1949年間醣類佔總熱量比例從20%慢慢增加,1950~1970年醣類建議量則增加到40% 總熱量(表一),主要是因為提高醣類比例,可減少脂肪量對血膽固醇數值可能會有較好的表現,以降低心血管疾病風險。在糖尿病營養衛教方面,1947年美國膳食營養學會、美國糖尿病學會(ADA),以及美國公共衛生服務處糖尿病支部三個機構共同設計了一簡單方法,以「食物代換表」幫病人設計飲食,食物代換表影響美國、台灣都很深遠,也持續使用到現在。使用胰島素的患者,有計畫的食物攝取對於校正胰島素劑量和血糖平衡很重要。然而,飲食因口服降血糖藥問世,糖尿病人對飲食控制漸漸較不重視。
  1960s 年代特別強調營養教育和諮詢的需求,當作營養介入的重要內容,尤其是食物代換系統的說明。70年代前期更被視為是一種「處方」- 飲食處方。

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【ADA糖尿病飲食建議】1970~1989年
  1971~1985年建議醣類佔總熱量的45%;甚至到了1986年開放到小於60%即可。這改變有個重要的原因,就是當我們為了血糖控制而減少醣類攝取的同時,也增加了油脂的攝取,這讓糖尿病人的心血管合併症越發嚴重,增加心血管疾病得病風險。
  1970s年代非常重視營養衛教,1971年開始有了糖尿病營養與飲食建議,其重點包括:
(1)總熱量-讓病人達理想體重
(2)規律進食、熱量分配、避免單糖食物
(3)改變糖尿病飲食之醣類和脂肪比例,減少飽和脂肪酸和膽固醇攝取以降低血膽固醇
(4)強調個別化飲食:當熱量決定後,營養師會決定每類食物份數,病人學習自我飲食控制
個別化飲食治療是基本且需要被強調的,它要務實和有效,飲食建議必須根據個人的動機、診斷和評量等來調整;另外,這階段開始有了糖尿病支持團體及糖尿病衛教課程,這些對糖尿病人自我照顧能力的提升非常重要。
  1974年美國糖尿病衛教學會成立,此專業團隊的大結合,不但對衛教者特殊專業能力有更深入的訓練,對病人的照顧也能更完整且有效力。1976年ADA調整了食物代換中的飲食建議內容,如:使用脫脂奶、避免單糖食物、肉類分三類、減少膽固醇攝取,以及增加多元不飽和食物選擇等。後70年代營養治療議題著重在:與病人共同設定飲食目標、彈性的飲食建議、行為改變、血糖監測、減少飽和脂肪酸、膽固醇,高纖食物攝取、果糖當甜味劑、禁用糖精、第一型和第二型糖尿病飲食考量點不同,以及醣類比佔總熱量50~60%等。
  1980-1981年開始進行個人化飲食設計,評估病人對食物的感覺與信念,也認為應該有較簡單的教學工具對食物監測更為精準。ADA對營養建議包括纖維及脂肪的攝取建議、GI值、替代性甜味劑選擇。因不是每個人都能理解食物代換,應該有較簡單的衛教工具,所以推廣「健康食物選擇」的概念。1980s年根據糖尿病控制與併發症試驗(DCCT)的結果,積極訓練糖尿病整體照顧,包含胰島素密集治療和胰島素幫浦治療。由於醣類對血糖影響很大,除了要瞭解醣類食物計算,營養師照顧面要更廣,包括瞭解行為改變、解說血糖紀錄、藥物改變情況,和促進個人糖尿病照顧。

【1990年後糖尿病飲食建議】
  90年代著重在糖尿病人生活型態的改變,賦能病人對於自己的疾病有所管理,門診團衛為盛行的方式,有些機構還有連續幾天的衛教課程如美國著名的Joslin糖尿病中心就有五天/一周糖尿病衛教課程。以電腦為基礎的教育持續受到關注,但在目前全球中接受度仍緩慢。胰島素幫浦/血糖測量機為當時較先進的科技裝置,可密集監測血糖,方便血糖控制。
  1994年美國糖尿病學會更是將糖尿病飲食的建議為「沒有單一糖尿病飲食」,而是依病人之營養評估與治療目標而定。尤其是醣類建議已經沒有建議比例,脂肪比例也沒有數值,只限制飽和脂肪酸<10%,強調要依個人營養評估和治療目標調整,這個建議告訴我們,設計飲食和衛教病人時,不可將ㄧ套標準放在所有病人身上,而「個別化」的飲食設計和衛教非常重要。

【飲食型態與飲食計畫】(Dietary Patterns and Meal Planning)
  飲食型態或模式用於描述不同食物或食物的組合,這些組合的營養與健康促進和疾病預防間關係密切。飲食要看整體性,每個人吃的是食物組合,而不是只吃單一營養素,因此瞭解飲食和疾病的關係很重要。影響飲食型態的因素包括食物的獲取/可及性、傳統食物與文化系統、健康信仰、健康促進、疾病預防知識,以及購買健康食物的經濟能力與資源。
  美國糖尿病學會(ADA)在2000年後特別強調的飲食型態,包括地中海飲食、低油飲食、低醣飲食、得舒飲食、素食、低醣飲食、間歇性飲食和原始飲食等。每類飲食型態有其飲食策略及其相對應的結果,譬如地中海飲食可改善代謝疾病和適合第2型糖尿病管理、素食可以預防和管理糖尿病,以及低醣飲食對體重、飯後高血糖和高胰島素血症有幫助等重要結果。2021年ADA糖尿病飲食更是建議不再著重於討論三大營養素比例,而改為什麼飲食型態及營養素等對於健康更為重要? 食物中的抗發炎成份對於糖尿病控制的好處,以及應該著重在個人化的飲食型態及個人喜好做整體的飲食照顧。

【總結】
  糖尿病飲食變遷史,主要以1921年胰島素發現那年作為切點,胰島素發現前後最大的差別在於醣類不再嚴格限制,而是百分比愈來愈高,脂肪的部份自1950年逐漸下降,此與降低心血管疾病風險有關,1994年開始依照個人情況調整;蛋白質微幅增加,同時限制飽和脂肪酸<10%。然而,近期糖尿病飲食建議不再著重於討論三大營養素比例,而強調個人化的飲食型態,飲食計畫需依病人的營養狀況、治療目標、飲食喜好、文化和執行力等設計,以期達到最佳糖尿病照顧。

《本文轉載自本會2022 No.1 糖尿病家族》