糖尿病腎病變別慌張 掌握治療新趨勢

　　台灣民眾談到洗腎可謂是聞之色變，而造成腎衰竭其中主要原因之一便是糖尿病，根據第2型糖尿病年鑑指出，台灣第2型糖尿病患者數約230萬人，其中糖尿病合併腎病變的人數從2000年到2014年間上升超過4倍之多！罹患糖尿病其實並不一定會進入到腎病變的狀態，將血糖控制好，已可大幅減少糖友腎病變的機率，但控制血糖的同時，還有沒有其他的方式可以預防糖尿病腎變呢？

保持健康生活型態
　　在慢性病管理第一件事情便是希望能夠藉由健康的生活習慣來逆轉疾病，要避免慢性腎臟病，首要便是維持理想體重，因為過重的體重或過寬的腰圍，在研究中發現可能會增高未來發生慢性腎病的機率，因此適當的運動，可以協助體重控制外，也能降低腎臟病發生風險。另外，戒菸也很重要，大部分人對於抽菸會導致慢性肺病或肺癌有警覺，但其實抽菸也會加速糖尿病腎臟疾病惡化，因此糖友戒菸也有助阻緩腎病變發生。飲食也要注意，尤其已進慢性腎臟病的患者，需注意一整天攝取足夠的熱量，建議蛋白質不要超過0.8公克/公斤/天，也就是說以一個標準60公斤的體重來說，一天建議不要攝取超過48公克的蛋白質，飲食要注重的原則必須兼顧各個共病的注意要點，建議與營養師及衛教師討論，以打造適合個人的健康食譜。

注意三高控制，「腎」選藥物延緩惡化
　　除了生活習慣以外，三高也要控制好，也就是所謂的高血糖、高血壓和高血脂。高血壓的部分，正常的血壓標準是120/80 mmHg以下，若已經透過生活習慣，像是低鹽飲食等的控制後，血壓仍超過140/90 mmHg以上，便建議要加入降血壓藥物控制，而糖尿病又合併蛋白尿的患者，更是建議要控制在130/80 mmHg以下。在降血壓的藥物當中，特別是血管張力素轉化酶抑制劑ACE-I/血管張力素受體阻斷劑ARB類的，已有研究實證能延緩糖尿病腎病變患者腎功能的惡化，因此是此類病患的首選藥物。高血脂部分儘管並無顯著證據可以延緩腎功能惡化，但因為慢性腎臟病患者罹患心血管疾病的風險遠高於一般民眾，因此將血脂控制好，也是一個重要的議題，但因每位病患未來發生心臟病的風險程度不同，而會有不同的建議控制標準，這部分需由臨床醫師評估並訂立目標。
　　理想的血糖控制，是將糖化血色素至少能夠維持在7%以下 (民眾可依醫師指示有個人化之血糖控制目標)，若經生活調整仍無法達到控制目標時，就需透過藥物治療介入，值得一提的好消息，在歷經了將近20年左右的保腎藥物空窗期，終於有新的血糖藥物被證實可額外延緩腎功能惡化，就是俗稱排糖藥的SGLT2抑制劑(第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑)，雖然是叫排糖藥，其實SGLT2抑制劑實際作用並不是把糖份從身體轉移到尿液裏面去。正確地說，正常人身體機制中，本來糖份就會過濾到尿液中，對健康人而言，糖份是人體重要的營養物質，所以腎臟便有了SGLT2這個通道，專門主動將糖份全部回收以保留能量，這也是為什麼在正常健康人的尿液是看不到糖份的。而糖友因為血糖太高導致尿糖的量多到SGLT2無法完全回收，而最終導致了＂糖尿＂的這個現象。而SGLT2抑制劑的用意便是，既然身體的糖已經太多，那我們何不皆大歡喜，既讓SGLT2休息不要回收糖份，也順便讓更多糖份從尿液排出，藉此讓血糖下降，也就形成了我們俗稱的排糖藥。

　　然而讓人意外的是，這類藥物在2015年之後陸續發表的研究，居然發現除了能夠降血糖之外，對於心腎似乎都有保護功能，例如還包含能預防心腎病變。2019年終於發表第一篇證實排糖藥能夠延緩糖尿病腎病變的論文，2020年更是發現針對慢性腎病的病患(不僅僅是糖尿病腎病變，還包含其他原因引起的腎病變)，SGLT2抑制劑透過除了排糖以外的作用，具有可以延緩腎功能惡化的良好效果。不僅僅是在腎病變的領域，近幾年也陸續發表了證實可以改善心衰竭的研究，也因此，排糖藥從血糖控制用途外，轉身一變成為了也能對抗心衰竭以及腎衰竭的利器。

　　正因為這些強大的證據，目前在多國的糖尿病治療指引中，也建議已有心衰竭或是慢性腎臟病的病患，應當優先考慮使用SGLT2抑制劑，延緩進入末期腎病需要洗腎的地步。但儘管有這麼多的好處，糖尿病患使用排糖藥時還是有以下幾點事項需要注意：
1. 由於尿糖增加導致尿液滲透壓上升，血液中的水分會跟著排到尿液中，所以會容易有尿多且易口渴的現象，務必記得適量補充水分。
2.因為尿糖增加，若如廁清潔做得不確實，細菌及黴菌相對較易孳生，容易導致泌尿生殖道的感染，因此若有類似困擾的患者，可以考慮如廁後除了用衛生紙擦拭外，使用濕紙巾或是免治馬桶沖洗作為替代，減少糖分附著在皮膚上。
3.部分胰島素分泌不足的病患，在使用此藥物後較容易產生酮酸中毒的現象，故切勿自行停打胰島素，另外也建議不要搭配生酮飲食一同使用。

日常血糖監測與定期腎功能檢查很重要
　　最後仍是要提醒所有的糖尿病病患，除了飯前飯後血糖監測，也要及早進行尿蛋白與腎絲球過濾率eGFR指數的檢測，透過驗尿與抽血，能夠提早檢測出腎臟疾病，即時與主治醫師共同討論治療策略，就有機會早一步保護自己的心腎健康。

《本文轉載自本會2022 No.2 糖尿病家族》