每年定期腎功能檢測糖友輕鬆顧腰子
糖尿病合併腎病變是導致末期腎病變最主要的原因，國內目前透析患者中有一半是來自糖尿病腎病變，為幫助國內糖尿病患者及早阻緩腎臟病變，健保署近期頒布「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」於2022年3月正式實施，透過共同風險因子管理，可直接於同次療程期間接受糖尿病與腎功能檢測，減少重複回院奔波檢查造成醫療資源浪費，更能及早幫病患掌握病情，預計將有22.8萬多名共病患者受惠於此方案。
「糖尿病腎病變整合照護方案」控糖也要保腎力
從2015年開始，許多臨床試驗陸續證實了某些血糖藥，如口服 SGLT-2抑制劑(第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑)或注射型的GLP1-RA(升糖素肽-1受體促效劑)，除了有降糖的效果之外，還有額外的心腎器官保護效果。這些研究結果也逐漸被世界各專業學會治療指引所採納。美國糖尿病學會臨床治療指引，特別強調血糖控制和器官保護同等重要，建議若糖尿病患有心腎共病，應該優先將 SGLT-2抑制劑或GLP-1 RA納入治療。如果病患已經慢性腎臟病，除了SGLT-2抑制劑之外，更應該將腎素-血管收縮素系統阻斷劑RAS blockade 納入治療。同時每年應該至少測量一次微量白蛋白尿及腎絲球過濾率eGFR。如果出現蛋白尿或腎絲球過濾率eGFR小於60ml/min/1.73m2，追蹤的頻率則應拉高至少一年兩次。 藉由頻繁地追蹤微量白蛋白尿及腎功能，將有腎臟保護的實證的藥物納入治療，以遏止糖尿病腎病變惡化。
然而，台灣糖尿病腎病變的管理上，現況卻仍不盡理想。根據第2型糖尿病年鑑資料發現，糖尿病患只有35.8%接受年度定期微量蛋白尿的檢測。有檢測患者可能也為認知到己的病況，根據2020年基層糖尿病協會調查發現，有蛋白尿的糖尿病患中，過半不知道自己出現蛋白尿。最後，患者是否接受適當的治療也是照護上另一挑戰，近期糖尿病衛教學會調查12家通過醫策會糖尿病疾病認證的醫院發現，糖尿病合併心腎共病風險的患者中，只有25.9% 病患有使用心腎器官保護的藥物。以上皆顯示台灣糖尿病腎病變的管理上還有很多成長的空間。
糖尿病腎病變整合照護方案就在這個背景下應運而生。它整合了過去推行以久的兩大照護網:糖尿病照護網及初期慢性腎臟病照護網。除了簡化流程，避免重複檢測的浪費外，更重要的是本整合計劃的過程指標，允許醫師更積極評估慢性腎臟病狀態。每年可免費進行 2-3次檢測微量白蛋白尿及腎絲球過濾率eGFR。這樣可以大幅提升檢測率及病患自覺率。而品質指標中，更把微量蛋白尿的變動納入重要的評比。這樣有助於醫師更積極把有腎臟保護實證的SGLT-2抑制劑 和RAS blockade 納入治療，最終的結果就是造福我們糖尿病合併慢性腎臟病的病患。
積極向醫師諮詢 加入方案及早防治腎病變
既然健保署已經於今年三月開始糖尿病腎病變整合照護方案，那麼哪些病患適合加入這個照顧方案呢?按照這個整合照顧方案的設計，如果糖尿病患開始出現微量白蛋白尿，或是雖然沒有微量白蛋白尿，但腎絲球過濾率eGFR 落在45-59.9 ml/min/1.73 m2 之間，就符合收案的條件。但是前提是病患就醫的醫療院所，有加入糖尿病照護網及初期慢性腎臟病，則得以加入。
所以糖友一定要積極諮詢醫師三個問題：
1. 是否有執行微量白蛋白尿及腎絲球過濾率eGFR的檢測?
2.如果有，那麼檢測的結果為何? 是否符合加入糖尿病腎病變整合照護方案?
3.就診的醫療院所，是否有加入糖尿病腎病變整合照護方案?以確保自己的權益，保護自己的腎臟。
以筆者所在的醫院為例，我們醫院組成跨疾病的照護團隊，使共病病人可於同次就醫獲得糖尿病及初期慢性腎臟病的檢查、衛教等醫療服務。經醫師評估加入本方案的病患，將接受免費的各項檢測，除了血糖監控，還包含血壓、血脂、肌酸酐、尿蛋白等。還有衛教工具及課程等，輔佐病患與照護者做好疾病管理與照護。這樣一個糖尿病門診就做好跨科別的病情控制與介入，降低可避免的醫療費用支出，例如腎病變治療甚至洗腎，也讓病患降低奔波門診的機會，這是醫師十分樂見的方案，也能達到醫療院所、病人及健保三贏的目標。
糖友回診記得「今天你有控嗎，請問糖三臟」
近年糖尿病的照護觀念逐漸更新，強調血糖要達標，也要注意心腎器官保護。因此，提醒糖友也要提升自我照護能力，不只要了解血糖控制，更要了解心腎併發症的程度。掌握自身疾病狀況，實現醫病共決，落實自我照護。中華民國糖尿病學會也推出「今天你有控嗎，請問糖三臟」衛教活動，提醒民眾回診時 記得詢問醫師「糖三臟」:
1. 胰臟:血糖控制狀況
2.腎臟:尿蛋白與腎絲球過濾率eGFR檢測
3.心臟:如何預防心臟衰竭，落實糖腎心三臟保護
《本文轉載自本會2022 No.2 糖尿病家族》