糖友什麼時候該轉看腎臟科
全世界罹患糖尿病的人口正逐年在上升。在台灣成年人的糖尿病盛行率已經超過10%，而年齡超過65歲以上的長者的糖尿病盛行率更是超過三成。長期的糖尿病會有很多相關的併發症包括心血管、腦血管、視網膜、神經病變、與腎臟病變。根據2019年台灣糖尿病年鑑報告，糖尿病相關的併發症如腦中風或心血管疾病在2000-2014呈現持平或些微下降的趨勢，但是腎臟相關的疾病卻增加了將近四倍之多。此外根據台灣論質計酬(P4P)的糖尿病照護計畫的調查，糖尿病患者有腎臟相關疾病者占比將近三成。而透析的患者中，因糖尿病引起大約佔了四成之多。因此大家在治療糖尿病的同時，除了控制血糖之外，每位糖友都應該要注意自己有沒有腎臟相關的疾病。目前不論是國內或國外，不分糖尿病或是腎臟病的專家都建議，每年糖尿病患者至少檢查一次微量白蛋白尿及腎臟功能指數，以期能早期發現糖尿病腎病變並且能及早治療。然而除了例行在原本的醫師開立降血糖藥物並同時進行飲食調控外，何時應該轉介給腎臟科醫師，可能是不論病友或是原醫師都想問的一個問題。轉介給腎臟科醫師能得到甚麼幫助；到底是早一點轉介好還是晚一點轉介比較適當，這都是值得討論的議題。
根據2012年全球腎臟病預後改善組織針對慢性腎臟病的指引，目前認為最佳的轉介時機是巨白蛋白尿(macroalbuminuria)出現尿液中的白蛋白／肌酸酐比值 (urine albumin creatinine ratio, UACR )>300 mg/g 且腎功能惡化至慢性腎臟病3b期以上 (腎絲球過濾率< 45mL/min/1.73 m2 )，即可考慮轉介給腎臟科醫師評估與治療。因此國民健康署自2006年推動末期腎臟病前期之病人照護與衛教計畫(Pre-ESRD)，也就是針對慢性腎臟病中後期（第3b到5期）的病友，結合腎臟科醫師、衛教護理師、營養師、藥師等成立多專業團隊，以期能持續追蹤腎功能變化、減緩腎功能的惡化至末期腎臟病的機會。除此之外，下列的狀況也考慮轉介給腎臟科醫師：
第一大類是需要立即轉介的病況，如果有出現急性腎損傷的情形，或是腎絲球過濾率有急速下降或是進展過快的情況應該盡早轉介處理。此外若是慢性腎臟病合併困難高血壓，即使用三種以上藥物仍無法控制，或是不明原因或是困難控制的高血鉀，也建議立即轉介給腎臟科醫師處置。
第二大類是需要腎臟科醫師評估是否有合併其他腎臟疾病，譬如有些糖友會有嚴重水腫合併蛋白尿與低白蛋白血症，臨床上懷疑是腎病症候群(nephrotic syndrome)，應該轉介給腎臟科醫師評估。
另外尿液檢查除了蛋白尿還有合併不明原因血尿或是尿液檢查中有變形紅血球或是圓柱體等，腎臟超音波發現有多發性腎臟水泡(renal cysts)懷疑是多囊性腎臟病，或是病患有合併尿路結石，有遺傳性腎臟病史等，建議轉介腎臟科醫師以協助釐清病情。
最後，目前有很多預測腎功能惡化的預測模式，譬如Tangri等人發展出來的腎衰竭預測公式(kidney failure risk equation, KFRE)。根據研究，若是病患腎功能惡化很快，根據可信賴的風險預測模式未來一年內可能會需要腎臟替代療法的機率大於10-20%，早期轉介腎臟科合併診療可以有效減緩腎衰竭的發生，並且能夠減少相關的併發症。
不論是美國、歐洲、或是國內的糖尿病治療指引，這幾年已從控制血糖為首要目標轉換為減少器官的損傷(end organ damage)是首要的目標，特別是心血管疾病和腎臟病。因此我們在控制血糖的同時，應該密切注意有沒有早期腎損傷的指標譬如微小蛋白尿，並且注意腎臟功能的變化。若有上述需要轉介腎臟科的情況，請糖友與您的醫師討論是否應該和腎臟科醫師一起來照顧，以免造成腎臟功能進一步的損傷，最後導致洗腎的結果。糖尿病友的腎臟保護需要糖友、基層照護醫師、腎臟科醫師、以及多專業的團隊一起來努力。
《本文轉載自本會2022 No.2 糖尿病家族》