糖尿病患者合併心血管疾病的運動指導與成效

　　冠狀動脈疾病年年在十大死亡原因中高居不下，加上罹病年齡層逐年下降，如何預防疾病的發生是需要大家關注的議題。很多研究結果已證實二級預防有絕佳的臨床效益，只要做得到位，不論有無裝支架，五年後的死亡率及心肌梗塞復發率是沒有差異。以有名的COURAGE研究為例，該研究將需要血管重建的病人，隨機分為置放血管內支架加上良好的內科治療與僅接受良好內科治療這兩組來比較，發現長期效果是沒有差異的。COURAGE研究中所謂的良好內科治療是要求所有的病人完全執行二級預防，內容包括服用抗血小板藥物、運動、血脂控制、完全戒煙、降低體重、控制血壓、血糖等。
　　由此可知，運動治療在心血管疾病的治療是不可或缺的，安全而有效的運動治療不僅可以幫助病患在心臟疾病之後，儘速恢復心臟功能、增加活動能力及改善生活品質，更可以藉此對高血壓、膽固醇過高、糖尿病等危險因子做控制，進而預防血管再堵塞。接受過心導管或冠狀動脈繞道手術後的患者，若接受運動治療，在有專業醫療人員的監控之下慢慢增加運動量，可加速其復原的速度與程度，降低血管再阻塞的機率，死亡率甚至可降低25%。
　　很多病人，甚至醫師心裡會顧忌運動治療對心血管疾病的患者是否安全。事實上過度劇烈的運動對於此類病人來說確實是有危險的，因此，心血管疾病患者在接受運動治療時，需要經由專業醫療人員審慎的評估，並且藉由心臟監視儀器了解運動中的反應，可以讓病患安全的進行運動治療，有效防治心血管疾病，這個過程我們稱為「心臟重建」。由專業醫療人員所執行的心臟重建，其實是相當安全的，根據研究報告，其治療過程中發生危險的機率約為每十萬病人—小時1.23至2.88，死亡率則約0.13至0.86，近期的報告則更低。
關於心臟功能重建
　　心臟重建是經由專業醫療團隊的合作，在病患罹患心臟疾病後，針對個人疾病的狀況，設計一個以運動治療為主，結合飲食、心理及日常生活活動諮詢等等的治療計劃，讓病患能以最快的速度回復原本的日常活動，並且在有限的心臟功能內，達成最佳功能狀態，提高心臟病患的生活品質，增加自我肯定並重回社會，同時讓病患能更了解自己的病情，並進而預防疾病的再發生。
完整的心臟功能重建分為三期，各期持續的時間依病情嚴重度而有不同。
重建第一期
　　心臟重建第一期，是指從疾病發作到治療結束穩定出院為止，也就是所謂的住院期。這個階段從數天到數週不等，除了盡力治療病患的疾病本身之外，更應避免病患在這一段期間因臥床休息而產生如肌力萎縮、日常生活功能下降等併發症。
重建第二期
　　是指病患從出院，一直到出院後半年左右的時間。這段時間，病患會在嚴密監控心臟狀況下，給予適當的運動治療，除了直接改善心肺功能的有氧運動之外，還建議需加入改善肌肉骨骼系統功能的肌耐力訓練，以提升病患整體的健康狀態。
　　另外經由其他不同的專業人員共同合作，包含醫師、物理治療師、營養師、心理治療師、藥師、護士、社工師……藉由團體講習，及個人問題諮詢時，針對病患飲食、情緒心理、用藥等，給予最專業的建議及衛教。這個階段是病患恢復的黃金時期，也就是說，患者在這個階段的治療，通常可以得到最大的效果。
重建第三期
　　第三期一般為第二期的延伸，此時病患已可恢復大部分的日常活動及回到工作崗位，治療計畫應針對每個患者身心理需求的差異來量身訂做。例如搬運工人，就須在考慮心臟功能的前提下，加強上肢的肌力；或是膽固醇過高的患者，就必須在飲食、藥物、運動方面作嚴格的控制；有些已退休的病患，日常活動的需求不那麼高，那麼此階段就會著重在習慣的養成及定期的追蹤。

糖尿病患者運動注意事項
　　運動治療對糖尿病患來說，也是不可或缺的，運動的好處不僅能減輕體重，增加體能，協助控制血糖，更可以增加身體對胰島素的敏感度，以幫助藥物有效的發揮作用；養成良好的運動習慣更能進一步減緩糖尿病可能造成的併發症，例如動脈粥狀硬化、週邊動脈阻塞等。因此，若您是糖尿病患，同時合併心血管疾病的話，運動治療就更不能屏除屏除除在您的治療之外。
血糖異常的病患，在接受運動治療時需要特別注意的如下：
1.    學會自我監測血糖是最基本的，一開始進行運動治療時，運動前後皆需測量，運動前的血糖值過高或過低皆不適合運動，除此之外，也能從運動前後血糖變化得知運動的最佳時機及運動是否過量。
2.    病患須清楚瞭解低血糖的症狀：包括顫抖、頭痛、臉色慘白、冒冷汗、心悸、虛弱、昏亂、嚴重時可能會造成昏迷。這時應立即補充含糖飲料或食物，如未改善則需送醫院處理。運動前不適當的飲食攝取（例如距離上一次用餐間隔過長，食物攝取量不足，甚至睡醒空腹的狀態），容易造成運動中低血糖的發生，建議每30至45分鐘的運動，補充15公克的碳水化合物(如蘇打餅乾)，以維持血糖的濃度。
3.    盡量避免獨自一個人出外運動，若無人陪伴出外運動則需要攜帶糖尿病患識別卡，一有危急情況發生時，才能讓醫護人員做適當的處理。
4.    由於運動會增加肌肉對血中葡萄糖的利用，所以應避免在降血糖藥物或胰島素作用高峰期進行運動，以免血糖過低而產生危險（例如：短效型胰島素的高峰期為注射後2-4小時，中效型胰島素的高峰期為注射後6-8小時）；此外，肌肉收縮會加速胰島素的吸收及作用，注射胰島素的病患不可在注射後60分鐘內運動，避免影響藥物作用的效果。
5.    運動後會有延遲性低血糖的出現，通常在5-15個小時後發生，在較激烈或時間較長的運動後也可能在24小時之後發生，這主要是因為運動後，肌肉與肝臟會吸收血糖以增加糖原回補，所以，運動結束後的24小時以內，均需要注意低血糖的症狀，當天睡前血糖應在100 mg/dL以上，否則建議補充睡前點心。
6.    避免在血糖持續過高的狀況下運動。在胰島素缺乏，血糖偏高下運動，容易產生酮體導致代謝性酸中毒，所以應先控制病情後再進行運動訓練：一般建議在血糖值在250-300 mg/dL時必須避免激烈或長時間的運動；在血糖值超過300 mg/dL時則要避免運動，以免血糖控制更為不易。
7.    由於慢性糖尿病患常會伴隨周邊神經病變，周邊血管病變，所以在運動前穿著適當的鞋襪，做好足部的保護，運動後檢查腳部，為預防傷害的重要策略；除此之外，藉由運動亦可增加下肢血液循環，去敏感運動則可以減輕周邊神經病變造成的麻痛不舒服等症狀。(說明：去敏感運動是利用其他感官的刺激，降低病變神經不正常的感覺傳入大腦，常用的做法是利用手輕拍不舒服的部位，或是用軟布、柔軟的毛刷輕輕按摩等，要小心的是，因為糖尿病患者的周邊組織不易癒合，所以執行此類手法動作需輕柔，避免造成開放性傷口。)   上述為糖尿病患運動的一般指引，然而每個病患都會有些許的差異，所以在進行運動治療前，建議諮詢醫療人員或物理治療師，配合藥物的種類與劑量，適當的調整運動時間與強度，才能安全又有效地控制血糖。
　　運動治療對於糖尿病或心血管疾病病患來說都是不可或缺的良藥，但在接受治療前，應諮詢專業的醫療人員，為您擬定合適的運動治療計畫，才能確保在安全的狀況下，獲得最佳的治療效率。

《本文轉載自本會2016 No.4 糖尿病家族》