“開始運動 為什麼那麼難? “ 談如何建立有效的衛教模式

　　從事臨床工作的衛教人員都不難理解，指導糖友建立運動習慣，困難度似乎不亞於勸打胰島素，有趣的是，相較於糖友對於打針存在許多迷思而抗拒治療，絕大多數人都同意運動對身體有益，要活就要動，幾乎人人都會說，但為甚麼開始運動卻會那麼難呢?不是沒時間，就是膝蓋不好，哪來那麼多藉口呢?
　　說穿了，人們抗拒的其實是改變。物理學上有所謂的牛頓第一運動定律，也就是慣性定律 (the law of inertia)，動者恆動，靜者恆靜，改變需要外力，這句話似乎再貼切不過了。人是習慣的動物，醫學上觀察腦部受傷導致無法形成記憶的個案，居然可以透過習慣找到回家的路，慣性行為對人類而言有重要的演化意義，對於習慣，大家肯定都不陌生，想像一下，在沒有固定座位的教室或餐廳，第一次走進去時，你不經意挑選了一個座位，下回很自然的也會走到那個位置，多次之後，如果一進門發現你習慣的座位被占了，說不定還會有點惱怒。這，就是習慣。一種不知不覺的，有意或無意中形成的行為，就像張捲起來的紙，一旦養成之後，是不容易改變的。習慣讓我們可以適應環境，適應不那麼完美的世界，許多糖友甚至可以習慣天天扎手指測血糖，一開始肯定不容易，但久了似乎也就習慣了。習慣甚至導致了我們的成癮行為，慣性行為中的報酬因素，讓我們陷入習慣的迴圈。對運動來說，或許一開始需要仰賴意志力，但持續運動，往往要依靠的是習慣的力量。
　　要建立運動的衛教模式，牽涉到兩方面，認知與執行。許多研究都顯示運動對糖尿病的預防和治療有益，美國運動醫學會 (ACSM)更提出 exercise is medicine的概念。美國糖尿病學會 (ADA)在指引上也明列治療式生活型態 (therapeutic lifestyle)可降低糖化血色素達1-2%，這樣的降幅甚至高於某些糖尿病用藥。然而，運動處方FITT (frequency, intensity, type, time)的觀念卻尚未普及。沒有運動習慣的糖友，開始運動更是難上加難，衛教人員往往遭遇病人心理和生理上的抵抗。就算病友認為自己有運動習慣，也很難獲得針對運動內容所需的指導。即使是強調增加身體活動度，臨床上，也很少提出具體的建議。
　　思考行為改變的歷程不難發現，檢測結果容易成為行為改變的動機。比方說，發現自己血糖變高，決定調整治療內容，然後血糖改善了，便持續這樣的行為。用這樣的觀點來理解，建立運動習慣的第一步應從檢視自我運動習慣開始，當察覺有需求時，接著必須進行體適能檢測，找出需要加強的體適能，再針對個別需求提供建議。行為改變啟動之後，往往需要持續的誘因，進而建立新的習慣。一旦習慣養成，透過外在激勵和內在肯定，從而進入正向循環。    
　　在建立動機時，不難觀察到一個很有趣的心理現象，很多事情一旦被”應該了”，好像就”不想了”。臨床上常常看到期望病人做出改變的家屬或衛教人員，不停苦口婆心的規勸，而病人卻顯得意興闌珊，甚至下意識的抵抗。這時咱們得再搬出牛頓他老人家的第三運動定律，也就是作用力與反作用力定律。一物體受外力作用時，必產生一反作用力，作用力與反作用力大小相等，方向相反，當你越強迫病人去做某件事，他反抗的力量也越強，多麼吻合啊。所謂的動機性晤談(motivational interview)所強調的，是增強內在動機，從病人心中自主性的選擇行為改變，而非由外在約束或強制。Michael V. Pantalon 博士所提出的立即影響法，透過以下六個問題，快速的強化動機:
1.    為什麼想?
2.    多想? 0分到10分
3.    為何沒有選擇更低的分數?
4.    想像做到了有甚麼好處?
5.    這個好處為什麼重要?
6.    下一步打算怎麼做?
　　使用立即影響法的關鍵在於提高對方的自主性，過程中衛教人員切勿提供指導性的建議，盡可能將病人想改變的誘因引導出來，就像點燃小小的火苗一樣，搧出病人改變的真正動機，產生需要運動的認知。
　　接著所要進行的就是具體的執行方案。人們談到運動，腦中浮現的畫面不盡相同，然而運動根據種類可以分成有氧運動、阻力訓練、伸展運動等，根據運動的頻率、強度、時間，會有不同的效用，就像藥物處方一般，運動處方必須因人而異，依據目標設定的SMART原則 (specific, measurable, achievable, realistic, timely)，搭配運動處方的三大特性，漸進性、超負荷及特殊性，以安全第一為首要考量來做訓練，降低運動傷害的風險，才能達到最佳的運動效應。以衛教人員來說，若能成功引導病人自發性的運動，或是轉介到專業的運動教練進一步指導，將可改善糖尿病治療成效，同時對於降低整體醫療成本也會有莫大幫助。
　　筆者希望藉由提出現有困境及可行方案，盼能拋磚引玉，激勵更多衛教人員發揮創意及影響力，共同建立簡單、有效率、可複製的成功衛教模式。

《本文轉載自本會2016 No.4 糖尿病家族》